谜团重重的病例
患者孙某，男，50 岁，因咳嗽、咳痰、发热 2 周入院，无咯血，无吞咽困难，无消瘦，大小便正常。有抽烟史 30 年，每天 1 包，无酗酒史，父亲因「肺癌」去世。否认「肝炎」「结核」等传染病史，否认重大外伤手术史，否认药物过敏史。
体查：体温 39.5 摄氏度 脉搏 110 次/分 呼吸 20 次/分 血压 120/70 mmHg，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，左下肺呼吸音粗，左下肺可闻及大量细湿性啰音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音 4 次/分。门诊资料：胸片示左下肺炎。
入院初步诊断：左下肺炎。
入院后查腹部彩超示脂肪肝。心电图示窦性心动过速，血常规示白细胞及中性粒细胞计数均升高，肝功能示球蛋白轻度升高。血脂、凝血功能、血糖、输血前全套未见异常，大小便常规正常，肺炎四项示支原体、衣原体 IgM 及 IgG 均为阴性，降钙素原升高，肺功能正常。
看似是一个非常简单的病例，三点依据诊断肺部感染，①症状：咳嗽、咳痰、发热；②体征：左下肺呼吸音粗，左下肺可闻及大量细湿性啰音；③检查资料：胸片示左下肺炎。血常规示白细胞及中性粒细胞计数均有升高，降钙素原升高。
入院后予以头孢二代抗感染治疗，但治疗 48 小时之后，患者依旧咳嗽咳痰及高热，症状没有丝毫缓解，请科主任查房，建议加用左氧氟沙星联合抗感染，但治疗 72 小时之后，患者症状依然没有缓解，看似简单的背后，似乎还有一个谜尚未揭开。
很快，微生物室将痰培养和血培养的结果告诉我们，在使用抗生素前进行的细菌培养并没有发现致病菌，于是立刻复查血常规、降钙素原，结果竟然都恢复正常了。
我们抱着巨大的困惑为患者安排了肺部 CT 检查，结果提示左下叶支气管管壁明显增厚，左肺下叶斑片状渗出。
是脓肿，是结核，还是肿瘤？
第一，肺脓肿。肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔，临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸片可表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影，血白细胞和中性粒细胞增高。临床上当肺炎使用抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑肺脓肿可能。
我们首先升级了抗生素，改成头孢三代，为了进一步取得证据，我们又进行了两次痰培养+血培养，同时我们建议完善支气管镜检查，但被患者及家属拒绝了。
结果依然不容乐观，更改治疗方案后，患者症状还是没有改善。
血常规、降钙素原、C 反应蛋白、血培养、痰培养均为阴性，细菌感染的依据越来越小。
细菌感染的依据越来越小，是否还有更多可能？
第二，肺结核。肺结核起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或反复咯血。胸片可显示空洞，空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的播散灶，痰中可找到结核分枝杆菌。
血沉、PPD 试验、结核抗体、结核γ-干扰素释放试验均为阴性，多次痰涂片均未找到抗酸杆菌，诊断肺结核，依据不足。
第三，支气管肺癌。多有长期吸烟史，表现为刺激性干咳，痰中带血，胸痛和消瘦等症状，胸部 X 线或 CT 表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺，切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞，内壁凹凸不平。肺癌常常会引起阻塞性感染，由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳，因此对于 40 岁以上出现同一部位反复感染，且抗生素疗效差的患者，要考虑支气管肺癌合并阻塞性肺炎的可能。
患者有长期抽烟史，有肺癌家族史，抗生素使用无效，虽然肿瘤标志物正常，但是肿瘤的可能性还是很大，只是，我们需要的还是证据。
这个时候我们在复查肝功能的时候发现了新的问题，患者的球蛋白数值相比之前有明显升高，球蛋白是一种存在于人体中的血清蛋白，具有免疫作用，因此也有人称球蛋白为免疫球蛋白，肝病中的慢性乙肝，肝硬化等都会引起球蛋白高，而骨髓瘤、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等也都可以引起的球蛋白升高。
为了进一步排除其他疾病，我们完善了蛋白电泳，结果显示 M 蛋白可疑，血免疫固定电泳提示存在单克隆轻链λ，而类风湿因子、狼疮全套则未见异常。
排除了病毒性肝炎、肝硬化等肝病引起的球蛋白升高，排除了风湿系列疾病，我们必须要怀疑的一种诊断，那就是骨髓瘤。
第四，骨髓瘤。这是一种浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M 蛋白），导致相关器官或组织损伤。骨髓瘤可累及全身多器官，常见的表现有骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高钙血症。因为正常多克隆免疫球蛋白减少，免疫力下降，感染常发生的部位就在肺部和泌尿系。
接下来我们为患者安排了尿查本周蛋白，结果显示阴性，骨髓涂片中浆细胞为 3%。
诊断骨髓瘤显然依据不足，要知道骨髓瘤骨髓中浆细胞多在 10% 以上，超过 30% 则诊断依据更强，可不是骨髓瘤，还有什么疾病呢？
再次完善支气管镜：谜团终于揭开
我们再次建议患者完善支气管镜，患者及家属再三考虑终于同意，通过支气管镜，我们发现了位于左下肺的病灶，这是一个 3 cm X 4 cm 的肿块，质韧，我们首先考虑的还是肺癌。
直到病检结果出来，考虑淀粉样变性，刚果红染色阳性。至此，诊断原发性呼吸系统淀粉样变性明确。
淀粉样变性究竟是什么？
淀粉样变性是一组蛋白质以异常的纤维结构沉积于细胞之间，该类纤维接触硫和碘会出现和淀粉一样的反应，故命名为淀粉样变性。呼吸系统淀粉样变少见，因起病隐匿，临床表现缺乏特异性。故误诊、漏诊较常见。
临床上约一半原发性淀粉样变性患者，其蛋白电泳中可见单克隆蛋白，若进一步作免疫电泳或免疫固定法，则阳性率可达 72%，中位 M 蛋白 14 g/L（M 蛋白）少数＞30 g/L，κ/λ为 1∶2.3，60% 的原发性淀粉样变性患者其骨髓中浆细胞 ≤ 10%。
原发性呼吸系统淀粉样变绝大多数为免疫球蛋白轻链相关淀粉样变性 (AL), 少数为免疫球蛋白重链相关淀粉样变性 (AH), 也有极个别的患者可同时存在这两种类型。按照病变部位可分为四型：①气管支气管型；②肺内结节型；③肺间质弥漫型；④纵隔淋巴结病型。
目前, 淀粉样变性治疗原则是减少淀粉样前体的产生, 抑制淀粉纤维的合成, 减少淀粉样物质细胞外沉积, 促进沉积的淀粉样物质溶解。
治疗方法主要有:①药物治疗: 方案有 MP(马法兰+强的松龙)、VAD(长春新碱+阿霉素+地塞米松)、地塞米松+干扰素-α、二甲亚砜、秋水仙碱；②手术治疗: 可经颈进路彻底切除病变的咽、喉及气管支气管，肺部局限性淀粉样变可局部切除病变的肺叶，术后加用激素治疗效果更好；③内镜下治疗: 内镜下采用激光、冷冻、钳夹切除或微波烧灼病变组织，也可用支架置入治疗，术后一般也加用激素；④放疗:放疗相对胸部肿瘤放疗剂量多为小剂量（2.0-2.4 Gy）。
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