为了降低患者的细菌负荷和手术部位感染（SSI）风险，多采用手术前预防应用抗菌药物（SAP）。抗菌药物的合理预防主要包括品种选择、给药时机和预防用疗程。合理预防应用抗菌药物有助于降低多重耐药菌的感染风险。
Benedetta A 教授团队深入研究了预防 SSI 的集束化措施，发表了重要论著，更新了具有循证依据的预防 SSI 建议，其中第 9 条建议指出：无需考虑抗菌药物的半衰期，所有抗菌药物均应在切皮前 2 小时内完成，此研究结果于 2016 年发表在 Lancet Infect Dis。
现有研究的局限性
然而，Ramos JA 教授认为这一建议应用于所有手术比较笼统，缺乏足够的循证证据支持。主要体现在以下两点：
1. 所有纳入的研究都是观察性研究，缺乏深入细致的临床试验。
2. 所有研究中，有 4 项研究仅通过一般性手术评估了 SAP，约占 38%；有 3 项研究纳入心脏外科手术，约占 23%；有 3 项研究纳入了包括一般性手术，整形外科手术，产科手术或妇科手术的多种手术类型，约占 23%；还有 1 项研究分析了肿瘤外科手术病例；1 项研究分析整形外科手术病例。
在这些研究中，尽管手术类型多种多样，但对于那些存在无症状菌尿的泌尿外科手术患者，预防应用抗菌药物的时机仍需要给予关注和评估。因为这类患者泌尿道通常会定植大量细菌，对这类患者的干预措施非常重要。
对无症状菌尿患者术前应用抗菌药物的研究
对于无症状菌尿的成人患者，目前指南建议在接受任何外科手术操作前应给予经验预防用抗菌药物。然而，在这些指南中，最恰当的抗菌药物给药时机仍有待明确。
为了给这一科学问题找到明确的答案，Ramos JA 教授团队对现有 SAP 相关文献整理并进行了系统评价，其中手术开始预防时间从手术前 5 天，前 3 天到手术当日不等，结果发表在 2016 年 Arab J Urol。但遗憾的是，在现有的文献证据中，并不能找到能够明确阐述和分析泌尿外科患者或无症状菌尿患者如何规范术前应用抗菌药物时机的论著。
因此，Ramos JA 教授认为对于 SAP 的最恰当用药时机不能一概而论，特别是针对存在无症状菌尿的泌尿外科手术患者。
Benedetta A 教授对 Ramos JA 教授观点的回复
1. 同意 Ramos JA 教授观点
WHO 指南对于 SAP 的建议是术前 2 小时内采用预防用药，无需术后延长给药。但是恰当的给药时机确定还应考虑到药物的半衰期和血浆蛋白结合率等药物特性，术中是否重复给药和术后疗程应取决于患者病理生理情况，包括肝肾功能损伤、大量失血、电解质失衡等因素对药物代谢和分布的影响。
尽管对 SAP 的 meta 分析中纳入文献质量存在一定缺陷，但毋庸置疑的是，相对于术前预防用药时间大于 2 小时，术前预防用药在 2 小时内的证据是充分的。
2. 不同意 Ramos JA 教授观点
无症状菌尿是手术患者术前的特殊病理生理状态，在进行无菌部位手术操作前对其进行清除应为治疗范畴，不应归结于预防用药。
Ramos JA 教授仅推荐在经尿道前列腺电切术前和黏膜出血时需要治疗无症状菌尿，并非是针对所有泌尿外科手术，因此应将对于特殊患者无症状菌尿治疗与 SAP 区别开来。
无论如何，恰当的 SAP 时机和预防用药的最短疗程对预防手术患者伤害和耐药菌传播都是有益的。
主要参考文献
1. Allegranzi B, Bischoff P, Jonge S de, et al.New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention:an evidence-based global perspective.Lancet Infect Dis 2016; 16: e276–87.
2. Ramos JA, Salinas DF, Osorio J, Ruano-Ravina A. Antibiotic prophylaxis and its appropriate timing for urological surgical procedures in patients with asymptomatic bacteriuria: a systematic review. Arab J Urol 2016; 14: 234–39
