头孢皮试真是预防药物过敏的护身符吗?

2017-04-29 23:34 来源:复旦大学附属华山医院感染科 作者:周晛,Kikifish
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2011 年王老太在某医院就医,医院为她进行了输液治疗。当日中午 12 点半,老人刚输上头孢曲松钠约半分钟左右,突发憋喘,口唇发紫,数秒后突发呼吸停止。经抢救后,老人恢复心率,但仍于同月 26 日死亡。2015 年 7 月,一审法院作出判决。法院认为,头孢曲松钠存在较高的过敏风险,加之患者高龄,在使用前应注意发生变态反应的可能性。

而取微量药物进行皮试,则是临床医疗中预防过敏反应的常用方法。因此,尽管患者口述无相关药物过敏史,但考虑到该医院的医疗技术水平,其接诊医生应当从履行高度谨慎注意义务的角度为患者进行皮试。

这是一例由头孢过敏引发的官司,其实这并不是唯一一起由头孢类药物过敏所引发的医疗纠纷。纠纷的焦点就在于:医疗机构在对患者开具头孢类药物前,是否必须要做皮试?

其实,头孢类药物到底是否应该进行皮试,目前仍未统一的做法。某些医院头孢类药物和青霉素药物一样,必须在皮试后才可开具,而在某些医院,对头孢类药物则没有如此刚性的要求。可能同为医务工作者的大家,对头孢类药物是否必须皮试也是一直处于模棱两可的认识中。

那么,今天就让我们来一起看看头孢皮试的结果到底有何意义,它真的是预防药物过敏的护身符吗?

头孢皮试的诊断价值

对于任何一个诊断试验来说,硬指标就是敏感度(Se)、特异度(Sp)、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)。那么头孢皮试的这几个指标究竟如何呢?

正好针对这个问题,2013 年 Allergy 杂志刊登了一项韩国的大型前瞻性研究。

该研究发现,头孢菌素皮试的敏感度为 0%,特异度 97.5%,阳性预测值 0%,阴性预测值 99.7%。如果根据这项研究的结果,头孢皮试在临床中并没有操作的价值,那为什么很多人都认为这样的一个试验有必要做呢?

施行头孢皮试的理由

开展头孢菌素皮试者常基于以下理由:

1. 青霉素和头孢共属β内酰胺类药物,既然青霉素要求皮试,且皮试有预测过敏性休克的价值,那么头孢菌素亦应同理。

2. 别人都做,我不做要担责任。类似文章开始提及的案例给医生巨大影响。

如何解释上述两个问题?

关键词:青霉素皮试与头孢皮试

需要知道的是,青霉素皮试并不同于头孢皮试。青霉素皮试的敏感度(20%-60%),特异度(98%-99%)比头孢皮试好得多。更为重要的是,青霉素皮试的 PPV 达到 60%,这意味着青霉素皮试阳性的患者中,60% 会在治疗应用青霉素时出现过敏。因此,应用青霉素皮试,并且对皮试阳性者不应用青霉素是合理且必要的。

此外,青霉素皮试有明确的皮试操作规范和判断标准,而头孢皮试没有,又谈何可靠性和可比性呢?

关键词:青霉素过敏与头孢过敏

虽然都是β内酰胺类,但青霉素和头孢菌素在化学结构上的「细微」差异使得两者的药理及过敏机制都有所不同。


简单粗暴一点讲,青霉素类是一个四元环加一个五元环,而头孢类药物是四元环加一个六元环。这个四元环结构就是β内酰胺名字的由来,同时也是抗菌的主要活性结构,通过这根红色的键断开和细菌的青霉素结合蛋白结合从而抑制细菌细胞壁的合成。但成也萧何败萧何——这根红色键断开后也可以和人体内其他蛋白结合,并且被 IgE 识别,造成过敏。


值得注意的是,目前的观点认为青霉素/头孢本身并不会导致过敏,而是需要与蛋白结合后才会形成过敏原,IgE 识别的是蛋白和 R1 侧链。而头孢中的六元环使得红色的这个键比起青霉素更稳定,也更不容易断开;即使断开,断开后结合人体蛋白的效率和比例也比青霉素要低得多。也正因为如此,即使青霉素过敏,只要不是过敏性休克等严重不良反应,理论上仍然可以使用头孢类药物。更谨慎一些的话,使用第三、第四代头孢,或者与患者过敏的青霉素 R 侧链差异较大的头孢会更为安全。

关键词:头孢皮试相关指导性文件

关于和我们分享的案例相似,在出现头孢过敏事件后,院方因未做皮试而负责等事件,牵扯到的问题比较复杂。

就目前对这方面的指导性文件来说,在国卫办医发〔2015〕43 号附件 抗菌药物应用指导原则 (2015) 版中,

针对青霉素类药物:

无论采用何种给药途径,用青霉素类抗菌药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史,并须先做青霉素皮肤试验。

针对头孢菌素类药物:

1. 禁用于对任何一种头孢菌素类抗菌药物有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。

2. 用药前必须详细询问患者既往有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β-内酰胺类及其他药物过敏史的患者,有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应,须立即停药。如发生过敏性休克,须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。

在说明书中规定要皮试的头孢有:

头孢美唑:说明书中写明「使用本品时,原则上应做药物敏感试验」

其余「国」字文件并未对头孢皮试做出明确规定。

总结上述文件思想,无论是否进行头孢皮试,最为关键的用药前必须仔细询问青霉素、头孢药物过敏史,且用药时须密切观察和准备抢救设施。掌握「有青霉素过敏性休克既往史者,禁用头孢;非过敏性休克等严重青霉素过敏者,慎用头孢;有头孢药物过敏史者,禁用头孢」这三条原则。

最后,我们根据目前的信息,可以得出的结论如下:

1. 头孢皮试对头孢类过敏的预测价值尚未得到肯定

2. 没有法规性文件要求头孢药物用药前行皮试

3. 用药前必须仔细询问青霉素、头孢药物过敏史,且用药时须密切观察和准备抢救设施

4. 有青霉素过敏性休克既往史者,禁用头孢;非过敏性休克等严重青霉素过敏者,慎用头孢

5. 有头孢药物过敏史者,禁用头孢

参考文献

1. Yoon S Y, Park S Y, Kim S, et al. Validation of the cephalosporin intradermal skin test for predicting immediate hypersensitivity: a prospective study with drug challenge[J]. Allergy, 2013,68(7):938-944.

2. Pichichero, M.E., A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics, 2005. 115(4): p. 1048-1057.

3. Torres, M.J. and M. Blanca, The complex clinical picture of β-lactam hypersensitivity: penicillins, cephalosporins, monobactams, carbapenems, and clavams. Medical Clinics of North America, 2010. 94(4): p. 805-820.

4. Torres, M.J., et al., Diagnosis of immediate allergic reactions to beta‐lactam antibiotics. Allergy, 2003. 58(10): p. 961-972.

5. 国卫办医发〔2015〕43 号附件 抗菌药物应用指导原则 (2015) 版

撰写:周現,Kikifish

编辑:Kikifish

审阅:蛋蛋 

专家审核:杨帆教授

编辑: 徐雪

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