一文读懂抗慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的五种核苷(酸)类药物

2017-05-10 18:25 来源:丁香园 作者:吕国良
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核苷(酸)类药物在我国用于慢性乙型肝炎(CHB)患者的抗病毒治疗已接近 20 年了。目前为止,CFDA 批准使用的品种有拉米夫定,阿德福韦酯,替比夫定,恩替卡韦和替诺福韦酯五种,现将其特点总结如下:

拉米夫定(LAM)做为最早上市的乙肝抗病毒药物,曾经的战绩功不可没。然而,由于耐药率的增加,已渐渐淡出一线用药行列。但是在以下情况时,仍是选择用药之一:(1) . 2~17 岁儿童处于进展期肝病或肝硬化时,可以选用。方法:3 mg/kg,每日 1 次,最大日剂量为 100 mg。(2). 乙肝病毒慢性感染者中,HBV DNA>2×106IU/mL的妊娠妇女,在充分沟通知情同意基础上,可于妊娠第 24~28 周开始给予 LAM。(《慢乙肝防治指南》2015 版)。

阿德福韦酯(ADV)于 2005 年在中国上市。其特点是抗病毒作用较弱,HBeAg 阳性 CHB 患者口服 1 年后,HBV DNA<1000 拷贝/mL 者仅 28%。而长期用药需警惕可能导致的肾功能不全、低磷血症及骨软化风险,特别是范可尼综合征的发生。ADV 的治疗亮点在于 LAM、LdT、ETV 耐药发生后的联合用药。

替比夫定(LdT),与 LAM 相比,其抗病毒活性强、耐药率低。但有发生肌炎、横纹肌溶解和乳酸酸中毒的报道。此外,由于与 IFN-α合用可增加周围神经病变的发生风险和严重程度,被明确列为禁忌。该药的优势:属于 FDA 批准的妊娠 B 级药物,可做为妊娠期间的抗病毒选择,降低母婴传播。

恩替卡韦(ETV)为环戊酰鸟苷类似物,能抑制 HBV-DNA 多聚酶的启动、前基因组 mRNA 逆转录负链的形成及 HBV-DNA 正链的合成。治疗 48 周时,HBeAg 阳性和阴性的 CHB 患者 HBV DNA 转阴率分别为 67%、90%。是新版 EASL 指南明确推荐的一线抗病毒药物。注意事项:(1)进食可导致药物吸收延迟,故应于餐前或餐后至少 2 小时服用。(2)属于妊娠 C 级药物,服药期间出现意外妊娠时需换用 TDF 或 LdT。

替诺福韦酯(TDF),与恩替卡韦相似,都属于强效低耐药的一线抗乙肝病毒药物。优势:属于妊娠 B 级药物,可做为妊娠期间抗病毒的首选用药。缺点:长期用药应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。

此外还应明确,核苷与核苷酸是有区别的。拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦分别是胞嘧啶、胸腺嘧啶及鸟嘌呤核苷类似物。阿德福韦酯与替诺福韦酯是磷酸腺苷的无环核苷类似物,在分子结构上多了磷酸基团。这也是耐药发生后联合或者换药的理论基础之一。

鉴于强效高耐药屏障的观念逐渐深入人心,最新的 EASL 指南已不再推荐 LAM、 ADV、LdT 用于 CHB 患者的初治。此外,创新靶向性新药替诺福韦艾拉酚胺(TAF)已被 FDA 批准上市,其在较低剂量(25 mg)即可达到 TDF(300 mg)的抗病毒疗效,从而降低了肾脏和骨的不良反应几率,临床应用潜力较大。

编辑: 李晴

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