中年女性腰痛伴反复发热1例---只喜牛羊满圈,岂料腰痛难缠

2017-05-14 14:02 来源:复旦大学附属华山医院感染科 作者:汪婷 金嘉琳
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患者,女性,59 岁,农民,因「腰痛伴反复发热 2 月余」入院。 

临床病例

患者 2 月前无明显诱因下出现腰部正中持续性疼痛,活动后加重,伴低热 (具体体温不详),当地医院予活血化瘀药物口服,并予局部激素封闭治疗 2 次,腰痛一度缓解,体温恢复正常。3 周前腰痛再次加重,持续性,伴下肢放射痛,活动后加剧,至当地骨科门诊拟腰肌劳损、腰椎间盘突出症治疗,症状无好转,查血常:WBC 3.1×109/L,N 45%,L 46.3%,Hb 101 g/L,PLT 121×109/L;3 天后出现高热,伴畏寒寒战。

1 周前至当地医院住院治疗,查血常规:WBC 2.6×109/L,N 42%, Hb 103 g/L, PLT 136×109/L,血沉 94 mm/h,CRP 34.8 mg/L,降钙素原 0.147ng/ml,尿常规(-),骨髓涂片无明显异常;予帕尼培南 0.5 g q8 h 静脉滴注抗感染,补充白蛋白、卧床休息等对症支持治疗,患者腰痛有所好转,仍每日发热,体温波动在 38℃~40℃。现因持续发热至我院求诊。患者既往有乙肝携带史,无其他慢性病史。家中饲养有牛、猪。

入院时体格检查:T 38.0℃,P 82 次/分,R 16 次/分,BP 100/60 mmHg;脊柱无畸形,L2~L4 水平脊柱正中及附近软组织轻度触压痛。余心肺、腹部、皮肤黏膜、神经系统体格检查无阳性发现。

入院次日实验室及辅助检查回报:

血常规:WBC 3.96×109/L,Hb 90 g/L,PLT 186×109/L,N 40%,L 49%。

炎症指标:铁蛋白 467.70 μg/L,CRP 54.10 mg/L,ESR 60 mm/h

肝肾功能、电解质、抗「O」、风湿因子、血球蛋白及补体、凝血功能、心肌酶谱、心肌标志物、血糖、肿瘤标志物均正常,抗核抗体、HIV、RPR 均阴性。

胸部 CT:左下肺少许炎症,两侧胸膜增厚;附见脾脏增大。

心超:二尖瓣轻度反流,  三尖瓣轻度反流,  左室舒张功能下降。

B 超:肝胆胰脾肾未见异常。

入院第三日腰椎 MRI:L2~L3 异常信号,腰背部皮下软组织肿胀。(附图)

问题

该患者的诊断思路?

患者以发热伴腰痛收治入院,总病程 2 月余,发热时伴畏寒,寒战,炎症指标如 CRP、ESR、PCT 明显升高,但整个病程中白细胞总数和中性粒细胞比例均偏低,此外影像学检查提示腰椎病变。该患者的诊断思路可从感染、风湿免疫、肿瘤三大类型展开。侵犯椎间盘及周围软组织的肿瘤相对罕见,且常常为夜间静息痛,较少见强烈炎症反应;此外本患者肿瘤标志物无阳性发现,所以肿瘤性疾病暂不考虑。

脊柱痛风在影像学上可以类似于硬膜外感染,且累及中轴的痛风最常见于腰椎,但该病周围关节受累更多见,且有血尿酸升高;结节病亦可有发热伴骨骼系统受累,但往往有肺、皮肤、淋巴结等骨骼外表现;血清阴性脊柱关节病亦可有发热、炎症指标升高及腰部疼痛的症状,但以中低热为主,多见于中青年,活动后好转,静息下加重,且多累及骶髂关节、髋关节,影像学表现为关节炎症,骨质的融合等,与该患者不符。综合以上分析,本患者应最先考虑感染性疾病。

感染性疾病累及脊柱常见于结核性脊柱炎、化脓性脊柱感染、布鲁菌病性脊柱炎。结核性脊柱感染是结核分枝杆菌经血循环到达骨关节部位,以椎体及间盘破坏为其特征性改变,多发生于胸腰段,以 L1~L2 最为多见,且常 2 个以上椎体受累;病灶大,可横贯椎体,常造成椎体塌陷,引起脊髓受压至下肢瘫痪者,脊柱后突畸形常见,但患者常无相应程度的腰背痛或仅有轻微胀痛。

化脓性脊柱炎病原菌以金黄色葡萄球菌为主,其次为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌,发病部位以腰椎为最多,其次为胸椎、颈椎;因血源性感染,临床表现为畏寒、高热、神志不清、昏迷、呕吐、腹胀等急性全身中毒症状或亚急性表现;因局部化脓性病变和椎管内神经根刺激,体检可见棘突压痛、局部叩痛及脊柱僵直,节段性放射痛、肌痉挛、肢体瘫痪等表现。

布氏杆菌脊柱炎病变范围多位于腰椎,L4 发病率最高,可同时累及 2~3 个椎体;常见相邻椎体边缘骨质破坏,病灶呈多发灶,可侵害 1~2 个椎体,边缘骨质破坏逐渐被不规则的新骨代替,骨质修复增生大于骨质破坏,椎体边缘产生大量的骨赘,这种椎体破坏伴有明显的增生性反应,骨质修复反应强烈为布氏杆菌病的特征;临床表现为持续性颈、胸、腰背部疼痛,局部压痛、叩击痛,伴肌肉痉挛,脊柱活动受限,腰大肌脓肿,相应神经根放射痛或脊髓受压症状,也可因硬膜外脓肿压迫脊髓造成瘫痪。

布鲁菌病的临床表现

布氏杆菌病临床表现多样,特点因感染的病原体、病程的阶段和累及器官系统不同而异。羊型和猪型布鲁菌病大多较重,牛型的症状较轻。感染后潜伏期一般为 1~4 周,平均为 2 周,但少数患者可在感染后数月或 1 年以上才发病。临床表现主要包括系统症状和局灶症状两方面。

01 系统症状

发热(以弛张热为多,典型为「波浪热」,部分病例可表现为低热和不规则热型)、多汗、乏力、厌食、头痛、全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛等。

02 局灶症状

  • 骨关节累及:骶髂关节炎、脊椎炎、周围关节炎、骨髓炎等

  • 生殖泌尿系统:睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、肾小球肾炎、肾脓肿等

  • 中枢神经系统:周围神经病、脑膜脑炎、精神症状、颅神经累及、舞蹈症等

  • 皮肤:斑丘疹、囊肿、Stevens-Johnson 综合征等

  • 呼吸系统:胸水、肺炎等

  • 血液系统:白细胞升高/降低、血小板缺乏、贫血等,有时可见肝脾肿大

  • 心血管系统:心内膜炎、血管炎、心肌炎等

其中神经系统累及和心内膜炎不常见,却是布氏杆菌病造成死亡的主要原因。

补充病史

患者饲养的牛经历过当地一次牛瘟。且外院 2 次血培养及 1 次骨髓培养均阳性,菌种鉴定结果:马尔他布鲁菌。

布鲁菌的微生物学特征

布鲁菌属分为 6 个生物种:马耳他布鲁菌(Brucella. melitensis)(也称羊布鲁菌)、流产布鲁菌(B. abortus)(也称牛布鲁菌)、猪布鲁菌(B. suis)、犬布鲁菌(B. canis)、绵羊布鲁菌(B. ovis)和鼠布鲁菌(B. meotomae)。

其中引起人类疾病的有羊、牛、猪和犬布鲁菌。在我国流行的有羊布鲁菌、牛布鲁菌、猪布鲁菌三种,以羊布鲁菌最为常见。

该菌是胞内生长的多形球状杆菌,大小为 (0.5~0.7)μm×(0.6~1.5)μm,两端钝圆,单个或成对、短链排列,革兰染色阴性,无芽孢形成。镜下呈细沙状。血培养阳性培养物直接涂片,镜下呈沙滩状。布鲁菌对光、热、酸、常用化学消毒剂等均很敏感,但在外界环境(包括奶制品中)的生活力较强,在 4℃ 奶油中可存活 6 周,冰冻奶制品中 30 天,新鲜奶酪中 50~100 天;在干燥土壤、皮毛和乳类制品中可生存数周至数月,在水中可生存 5 日至 4 个月。

诊疗经过

结合疫情接触史及培养结果,我们于入院第二天给予多西环素 0.1 g bid + 利福平 0.6 g qd 口服治疗,并送检布氏杆菌抗体。4~5 天内患者体温高峰逐步下降至正常。此时上海市疾控中心回报布氏杆菌抗体 1:800 阳性,更加肯定了布鲁菌病的诊断。

因存在腰椎骨质破坏,我们在开始治疗 8 天后加用头孢曲松联合利福平、多西环素 3 联抗感染。治疗 12 天后患者带药(利福平、多西环素、左氧氟沙星)出院。

治疗 36 天后复查腰椎 MRI 示 L2~L3 椎体感染性病变伴椎旁小脓肿形成,较治疗前进展,腰背部皮下软组织肿胀。治疗 55 天后开始静脉予利福平、阿米卡星强化抗感染治疗,保留口服药多西环素 0.1 g bid,上述方案强化治疗 2 个月。复查腰椎 MRI 病灶较前明显吸收好转。

布鲁菌病脊柱炎的治疗

布鲁菌病的抗菌治疗治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药,必要时延长疗程,以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物,合并脊柱炎时可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物(用法用量见下文)。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。

布鲁菌病的治疗:

非复杂性感染(即无局灶感染等并发症的成人及 8 岁以上儿童)

一线药物:多西环素口服,100 mg bid×6 周 + 利福平口服,600~900 mg qd×6 周

二线药物:

1. 多西环素口服,100 mg bid×6 周+庆大霉素肌注,5 mg/kg qd×1 周

2. 多西环素口服,  100 mg bid×6 周+链霉素肌注,1 g qd×2~3 周。

合并脊柱炎、骶髂关节炎

一线药物:

1. 多西环素口服,100 mg bid×3 个月 + 链霉素肌注,1 g qd×2~3 周

2. 多西环素口服,100 mg bid×3 个月 + 庆大霉素肌注,5 mg/kg qd×1 周 + 利福平口服,600~900 mg qd×至少 3 个月

二线药物:环丙沙星口服,750 mg qd×至少 3 个月 + 利福平口服,600~900 mg qd×至少 3 个月

外科手术指征:复发感染,脊椎不稳定,显著的脊椎后突,脊椎病引起的难以控制的疼痛,局灶脓肿形成。

合并脑膜炎、脑膜脑炎

一线药物:多西环素口服,100 mg bid×5~6 个月 + 利福平口服,600-900 mg qd×5~6 个月 + 复方新诺明口服,160/800 mg bid×5~6 个月

二线药物:多西环素口服,100 mg bid×4~5 个月 + 利福平口服,600-900 mg qd×4~5 个月 + 头孢曲松静滴,2 g q12 h×1 个月。

治疗期间注意监测脑脊液情况,等脑脊液完全正常时方可停药。

外科手术指征:不推荐外科手术

合并心内膜炎

一线药物:多西环素口服,100 mg bid×6 周~6 个月 + 利福平口服,600-900 mg qd×6 周~6 个月 + 庆大霉素肌注,5 mg/kg qd×2~4 周 + 复方新诺明口服,160/800 mg bid×6 周~6 个月

外科手术指征:充血性心力衰竭、有患者不能耐受的血流动力学紊乱(如瓣膜穿孔、关闭不全等)、治疗期间病情无好转或加重(包括症状、赘生物尺寸、血培养持续阳性等)、血栓形成、瓣膜赘生物大。

妊娠

一线药物:利福平口服,600~900 mg qd×6 周

二线药物:利福平口服,600~900 mg qd×6 周 + 复方新诺明口服,160/800 mg bid×6 周(不可用于孕 12 周以前或孕 36 周以后)

本例患者确诊后联合两种一线药物利福平及多西环素治疗,体温很快得到控制,但治疗 1 个月后复查腰椎病灶较前进展,提示常规二联抗菌治疗对控制椎体病灶力度不够,在调整治疗方案,予静脉滴注利福平、阿米卡星联合多西环素强化治疗 2 个月后腰椎病灶逐步好转吸收,此后续贯多西环素、利福平、左氧氟沙星。

本例布氏杆菌腰椎感染的治疗经验提醒我们个别非危重案例,即使给予规范抗菌治疗仍有治疗失败或反复的可能。对于临床上难治的案例,应给予 3 联及以上的抗菌治疗或静脉强化治疗。

对于顽固腰痛保守治疗无效,椎体、椎间盘严重破坏造成椎体间不稳,脊髓、神经根受压,或伴较大难以吸收的椎旁脓肿或腰大肌脓肿者,可行外科治疗。外科治疗包括病灶清除、自体骨植骨或植骨融合内固定术。

MRI 随访

上图为腰椎 MRI 从左至右依次为治疗前、二联口服治疗 1 个月后、静脉强化治疗 2 个月后、续贯三联口服治疗 1 月后共 4 次脊柱 MRI 随访。可以看到,口服经典的利福平、多西环素二联治疗 1 个月后,腰椎病灶仍有明显进展。在调整为静脉强化及三联治疗后,椎体病灶在范围及强化程度上得到明显缩小及减弱。

布鲁菌性脊柱炎的影像学表现

布鲁菌病性骨累及以脊柱炎脊椎关节炎的形式出现,主要侵犯腰椎。骨质改变主要有锥体前上角破坏及硬化,锥体上下缘有花边状骨质增生。慢性布病的腰椎病变与 III 型变态反应有一定关系,X 线表现与老年性关节炎表现有差别,主要存在椎体增生、破坏,有赘生物、骨纹理紊乱、皮质增厚。而老年性骨质改变表现为骨质稀疏,骨皮质、骨纹理完整。

布鲁菌病性脊柱炎病灶更多分布于腰椎,其中以 L4 发病率最高,骨破坏灶小而多发,多局限于椎体边缘,病灶周围明显增生、硬化,新生骨组织中有新破坏灶形成,椎间盘破坏轻,关节面增生硬化,相邻骨密度增高,少或无椎旁脓肿形成。布鲁菌病性脊柱炎 MRI 特点是厚而不规则增强的脓肿壁和界限不清脊柱旁异常信号。

编选自《翁心华-疑难感染病和发热病例精选与临床思维 2014》

编辑: 徐雪

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