多重耐药菌防控的「术、法、道」

2017-05-18 15:24 来源:丁香园
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——山东省第三届多重耐药菌感控「天御千菌」论坛报道

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2017 年 4 月 22 日,由青岛市医学会主办,青岛大学附属医院承办的「山东省第三届多重耐药菌感控「天御千菌」论坛在青岛市召开。

本次会议邀请了青岛大学附属医院副院长孙运波教授、山东大学齐鲁医院重症医学科主任吴大玮教授、解放军第 309 医院 SICU 科主任马朋林教授、北京大学人民医院重症医学科副主任朱雪凤教授、青岛大学附属医院神经重症医学科主任方巍等全国及山东省重症医学和感染领域的知名专家进行专题讲座,并通过「术、法、道」三个层次来介绍多重耐药菌感染诊治的新理念、新思路、新成果以及面临的新挑战等,为临床感染性疾病的诊治策略提供更有力的理论和实践依据。

凡学问者,皆有术法道三大层次。作为全球公共健康领域面临的严峻挑战,多重耐药菌防控工作更是如此。

临床医生如何综合运用检验、影像、抗生素等「武器」来遏制多重耐药菌,挽救患者生命是多重耐药菌防控的「术」;在国内外专家学者的努力下,制定并推广用来规范、指导临床多重耐药菌诊治的相关指南共识,这是多重耐药菌防控的「法」;而研究细菌与人体的宿主关系,探求细菌在人体里繁殖、共存和平衡的规律,这就是多重耐药菌防控的「道」。

御菌之「道」:细菌感染、免疫应答与抗菌治疗的相互关系

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马朋林教授首先做了题为「Host responses to G+ bacteria infection 」 的主题报告。自 1940 年代以来, 使用抗菌疗法挽救了数百万人的生命, 提高了个人的寿命和质量。不幸的是,我们正面临一个抗菌药物受到多重耐药性细菌威胁的时代。

一项研究显示,从全球 75 个国家 1265 所医院收集 13796 名 ICU 患者的数据显示,51.4% 的患者存在感染,阳性结果的细菌培养鉴定中,46.8% 的为 G+菌。而在国内,MRSA 的国内分离率平均为 35.8%。如此高的检出率,让我们不得不深入思考宿主、细菌和药物之间的关系。

许多抗菌药物由于细菌耐药问题而面临失效,人们强烈建议利用这些药物与免疫应答之间的协同作用来治疗细菌感染。马朋林教授强调:「抗生素使用的技巧并不是临床医生追求的终极目标,我们的目标是包括抗生素在内的一系列措施来把致病微生物清除, 也只有在机体免疫反应的调节下,抗生素才能更好发挥清除病原微生物的作用。」主持人王海波教授对此给予很高的评价:「他在报告中引用了大量的研究结果和数学模型来形象地展示宿主免疫反应、细菌动态繁殖和炎症损伤之间的相互作用机制,并结合自身临床经验体会强调了宿主反应在控制 MRSA 感染中发挥的重要作用,这值得我们临床医生深入研究、思考和学习。」

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吴大玮教授作了「抗菌药物与侵袭性念珠菌感染:是否相关」的学术报告。他从侵袭性念珠菌病流行病学、侵袭性念珠菌病的来源和危险因素,抗菌药物应用于真菌定植、念珠菌病发病机制、定植与真菌感染关系等方面深入浅出地剖析了这个热门话题。

念珠菌感染是 ICU 患者中最常见的真菌感染,由于侵袭性念珠菌感染诊断比较困难,其发病率和死亡率一直居高不下。ICU 感染流行病学全球调查显示,ICU 患者总感染率为 51%,阳性菌株中真菌占 19%,其中念珠菌感染高达 88%,为 ICU 真菌感染的主要菌属。

侵袭性念珠菌感染的危险因素包括糖尿病、肾功能不全、手术、使用广谱抗生素、血液透析、肠道营养、机械通气、免疫抑制治疗等。其中,念珠菌定植是念珠菌感染重要的独立危险因素。

肠道正常菌群的站位保护和定植抵抗作用使得肠道成为人体的重要免疫屏障。动物模型显示,炎症促进念珠菌的定植,而念珠菌定植又进一步促进炎症,形成一个恶性循环,也使得肠道成念珠菌感染、播散的中心器官, 定植菌上移至小肠,外移致腹腔感染、MODS 等。特别是对于非手术危重患者,肠道屏障的破坏,光谱抗生素的选择性压力是侵袭性念珠菌病的主要风险因素。

总的来说,抗菌药物与侵袭性念珠菌感染是相关的,这提醒我们在临床进行抗真菌治疗时避免长期、大量、广谱抗生素用药,要结合指南推荐和临床经验进行针对性的规范抗真菌治疗。主持人邢金燕教授点评道:「真菌、细菌和人体的关系,就像中美日朝韩等国际形势,如果突然有个外来的力量打破现有平衡以后就会造成感染,我们的肠道免疫功能就会鸭绿江一样变成非常重要的防御屏障。」

御菌之「法」:《亚洲 MRSA 院内获得性肺炎诊疗共识》

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孙运波副院长为大家详细解读了《亚洲 MRSA 院内获得性肺炎诊疗共识》的重要亮点。亚洲 MRSA 院内获得性肺炎的流行病学现状不容乐观,MRSA 感染占亚洲院内肺炎的 13% 左右,且在不断增高,亚洲地区 ICU 中 MRSA 定植率居高不下,引起继发感染,使得治疗难度大大增加。

万古霉素的大量应用导致 VISA 和 hVISA 菌株检出率增加,MRSA 对万古霉素的 MIC 值升高菌株上升,MIC 值得增高使得治疗失败率增加,但增加万古霉素剂量不能改善其临床疗效,且万古霉素肾脏毒性发生率较高。

MRSA 院内获得性肺炎的诊断主要分为微生物学监测和标本采集,气道分泌物涂片检测等方法,共识特别强调了痰涂片和革兰染色对 MRSA 的诊断价值。

MRSA 院内获得性肺炎的高危因素有:包括本次入院存在 MRSA 定植、既往 MRSA 感染或定植史、既往广谱抗革兰阴性菌治疗无效、入住 MRSA 高发 ICU、革兰阳性球菌革兰染色阳性等。

在治疗药物选择方面,糖肽类的药物有万古霉素、替考拉宁和提拉万星,但万古霉素肺组织穿透力较弱,浓度较低,且有一定的肾毒性,替考拉宁肺组织浓度低,最佳剂量尚不明确。利奈唑胺可为万古霉素治疗失败风险患者的首选药物,其它类型的药物有替加环素、达福普丁、达巴万星、头孢吡普等。

在 MRSA 院内肺炎诊疗中,利奈唑胺选择的治疗时机包括:年龄 ≥ 65 岁、肾功能不全或正在使用肾毒性药物、万古霉素 MIC 值 ≥ 1.5 mg/L 或 VISA/hVISA 者,均应首选利奈唑胺。经验治疗同时应关注治疗方案的调整。内科 ICU 还应关注 MRSA 风险因素的去除,去定植是共识推荐预防 MRSA 肺炎的策略。

主持人滕海风教授点评指出:「孙院长详细解读了《亚洲 MRSA 院内获得性肺炎诊疗共识》的精华内容,让我们受益匪浅。多因素致 MRSA 院内获得性肺炎诊治复杂,在万古霉素耐药性普遍存在的情况,MRSA 院内获得性肺炎治疗时,抗菌药物的选择需要考虑多种因素,共识对利奈唑胺做了优先的推荐,孙院长对其它抗生素也做了详细的介绍,对于我们临床进行 MRSA 院内获得性肺炎诊治极具指导意义。」

御菌之「术」:结合病例分享多重耐药菌感染诊疗策略

朱凤雪教授分享了重症患者 CRE 感染的防治经验。她指出,我国耐碳青霉烯肠杆菌流行病学呈现出耐药性增长迅速、三级医院居多、社区增加、地域差异明显等特点,引起临床的广泛关注。住 ICU 时间>48 小时、机械通气时间、不合理使用头孢类和碳青霉烯类抗生素等是 CRE 感染的高危因素。CRE 感染高危人群应该尽早明确诊断,并进行预防措施。

合理使用抗生素治疗,感染病原学和耐药性的判断,努力区分污染、定植和感染的病因菌,选择合适的抗菌治疗方案,做到联合用药、足量用药。对于将来可能出现的高耐药株,需要研发更多的新药及联合方案的优化使用,并做到早期确诊严格预防。

主持人梁亚凤点评道:「朱教授从 CRE 的危险因素、预防、治疗等方面做了详细的介绍,目前,国内不少医院在感染预防和优化治疗方面有待改善,我们还需要更多的努力来防控 CRE 感染的发生。」

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最后,方巍教授为大家分享了 1 例脑出血、高血压 3 级(极高危)合并慢性肾功能不全的患者抗感染诊治过程。他指出,临床医生应重视神经重症患者的感染问题,特别是 HAP 感染。

抗感染治疗要坚持三要素:引流、合理使用抗生素、营养支持,缺一不可。抗感染效果不佳时要考虑合并多个部位的感染,经验性的初始抗生素适当治疗至关重要,可显著改善临床预后。比阿培南具有良好的抗菌活性和抗菌后效应,是重症感染治疗的有力武器。

主持人李旭刚教授点评道:「不同科室对于抗生素应用的理解存在较大的差异,对于抗生素应用理念的灌输和统一是非常必要的,希望以后天御千菌论坛有更多跨学科的专家参与和分享,已使得更多的患者获益。」

最后,大会主席孙运波教授总结道:「今天会场座无虚席,学术氛围浓厚,作为大会发起人,看到大会得到大家的支持和积极参与,我感到非常的高兴!今天 5 位专家联手为大家献上了一场精彩纷呈的学术盛宴,让我们对多重耐药菌的防控有了更为清晰的认识,治疗起来更有底气!

我们希望下一届的天御千菌论坛越办越好,走出山东,走向华东,在国内外的学术舞台展现我们的临床实践新成果,为挽救更多患者的生命,为人类卫生健康事业作出更大贡献」。

编辑: 来昀韵

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