昨日推送了文章「看图说话：1 例皮疹引发的思考」，通过分享 1 例柯萨基病毒 A 组 6 型 (coxsackie virus A6，CVA6) 感染导致的新型手足口病的典型皮疹，共同认识以「大疱样皮疹为特征」的新型手足口病，希望对临床工作有所帮助。
1. 引起手足口病的常见病毒类型
《2008 版手足口病防控指南》[1] 指出引起手足口病的病毒为肠道病毒属的柯萨基病毒 A 组 16、4、5、7、9、10 型，B 组 2、5、13 型，埃可病毒（ECHO virus），肠道病毒 71 型（EV71）以及部分新型肠道病毒，其中以 CVA16 与 EV71 型最为常见。
指南并未明确提及 CVA6 引起的手足口病，可见当时 CVA6 并不是手足口病流行的优势毒株，那么最近几年 CVA6 的流行情况如何呢？
2. 目前国内 CVA6 感染的流行情况
既往监测数据显示，手足口病的主要病原以 CVA16 为主，EV71 次之。但近年，尤其 2008 年以后，国内外大部分地区都有 CVA6 导致手足口病的报道，并且部分地区出现局部流行，成为优势病原之一 [2]，如 2008 年新加坡，2010 年法国，2012 年印度，2013 年我国西安都曾发生过 CVA6 感染导致的手足口病爆发 [2]。以 2013 年为例，陕西西安地区网络报告手足口病临床诊断病例中 CVA6 感染高达 50% 以上 [3]，可见其在临床并不少见，目前 CVA6 已经成为继 CVA16、EV71 之后的又一个主要常见病原 [4, 5]。
作者临床工作中，自 2013 年以来每年夏秋季节都会遇到这种表现特殊的皮疹，其特征明显不同于 CVA16、EV71 感染所致的皮疹表现。那么 CVA6 感染引起的手足口病皮疹特点与 CVA16、EV71 有何不同呢？
3. CVA6 感染导致的手足口病皮疹特点
(1) CVA6 感染导致的皮疹特点：
以大疱样皮疹为特点并伴有瘙痒、疼痛;
早期皮疹表现为皮肤颜色的米粒大小丘疹，周围略有红晕（图 1）;
随后疱疹很快增大，形成薄壁疱疹，部分皮疹可以融合（图 2）;
随病程进展出现破溃、结痂并伴有脱皮（图 3）;
部分患儿恢复期容易出现指（趾）端脱皮，约 20% 左右患儿在恢复期病程 2 – 4 周后出现脱甲病（是 CVA6 感染的特征性表现之一）。
(2) CVA6 感染导致的皮疹与 CVA16 的鉴别：
CVA6 感染皮损累及范围较 CVA16 感染明显扩大，疱疹密集，皮疹壁薄 (与 CVA16 感染的厚壁不易破溃的皮疹明显不同)；
CVA6 感染皮疹以对称性双侧上肢、双侧臀部及大腿为主，口周也可累及，软腭处可见於点，病程中伴有明显瘙痒，部分患儿伴有疼痛，患儿多有搔抓情况，部分疱疹可以融合，这与传统的 CVA16 感染的手足口病皮疹特征 - 不痛、不痒、不结痂、不结疤的「四不」表现明显不同。
(3) CVA6 感染导致的皮疹与 EV71 的鉴别：
CVA6 感染密集分布的大疱样薄壁皮肤颜色 (周围与基底可有红晕) 皮疹与 EV71 感染的散在稀疏分布的较小的厚壁皮疹显著不同。
临床需注意 3 者鉴别 [6] (参考表 1 、图 4 、图 5 和图 6，其中图 4 为 1 例典型 CVA6 感染皮疹图谱供 )。此外，CVA6 感染的皮疹需注意与水痘、带状疱疹等鉴别，少数不典型皮疹需注意与麻疹、幼儿急疹鉴别。
除了上述典型皮疹区别之外，CVA6 感染的临床表现还有那些不同之处呢？
4. CVA6 手足口病的临床表现与预后
(1) CVA6 手足口病临床表现：
全年散发，春夏与夏秋交替季节为发病高峰季节，患儿多有流行病学接触史;
好发于 5 岁以下儿童，尤其多发于 3 岁以下儿童；
除典型皮疹外，患儿尚有发热，有研究显示患儿 100% 出现发热 [7]，约 50% 以上呈高热表现，发热时间持续 3 – 4 天；
多数患儿有口腔溃疡、摄入量减少的表现；
与其它肠道病毒感染类似，部分患儿血常规可见白细胞总数与分类升高，CRP、心肌酶升高较常见，也可见到肝功能损害。
(2) CVA6 手足口病的预后
CVA6 感染的手足口病一般比 CVA16 感染的手足口病病程略延长，但预后相对较好，一般很少发生脑干脑炎、心肌炎、神经源性肺水肿等危及生命的重症病例。
5. CVA6 手足口病的诊断与治疗
依据患儿年龄、高发季节、流行病学接触史及典型表现可作出临床诊断，确诊可以在病毒排毒高峰期争取尽早取咽拭子、肛拭子或水疱液拭子进行肠道病毒核酸检测，也可 3 种标本联合送检，以提高阳性率，一周后可以予以相应抗体检查 [2, 7]。
目前，对于肠道病毒尚无特效抗病毒药物，由于该病预后相对较好，一般予以对症支持治疗即可，但需注意鉴别诊断，及时发现可能出现的危重病例。
6. 要点小结
(1) 近年，CVA6 感染手足口病发病率明显增高，部分地区出现暴发流行，已经成为继 CVA16、EV71 之后的手足口病常见病原。
(2) CVA6 感染手足口病皮疹特点与经典手足口病 CVA16、EV71 感染显著不同，主要表现为大疱样皮疹，伴有明显瘙痒，其疱疹较大，壁薄，皮疹密集，部分皮疹可融合成片，累及范围更大，易破溃、常结痂，无色素沉着，部分患儿可有脱甲表现。
(3) 依据流行病史与典型临床表现可作出临床诊断，确诊应早期留取咽拭子、肛拭子或水疱液拭子进行核酸检测，或恢复期行血清抗体检测，以对症治疗为主，一般预后较好，发生脑干脑炎、神经源性肺水肿的几率较低。
本文作者：安徽省芜湖市第一人民医院/芜湖市儿童医学中心 汪丙松
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部. 2008 年手足口病预防控制指南 [J]. 中华实验和临床感染病杂志（电子版）,2008,2(3):210-213.
[2] 邓慧玲，张玉凤，马超峰，等. 以大疱样皮疹为特征的手足口病病原学及临床特点分析 [J]. 中华儿科杂志,2015,53(8):616-620.
[3] 候文郁，陈海龙，李焱，等. 手足口病 16964 例流行病学及病原学分析 [J]. 陕西医学杂志,2014(5):626-628.
[4] 王春荣，关恒云，刘岚铮，等. 济南市柯萨奇病毒 A 组 6 型手足口病流行病学特征分析 [J]. 现代预防医学,2015(11):1925-1926.
[5] 黄辉，邓莉，郑崇光，等. 柯萨奇病毒 A6 型所致手足口病临床特征分析 [J]. 中华实验和临床病毒学杂志,2015,29(5):443-446.
[6] 邓慧玲，张玉凤. 肠道病毒 71 型感染致重症手足口病新认识 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2016,31(10):736-743.
[7] Lo S H, Huang Y C, Huang C G, et al. Clinical and epidemiologic features of Coxsackievirus A6 infection in children in northern Taiwan between 2004 and 2009[J]. J Microbiol Immunol Infect,2011,44(4):252-257.
