关节痛诊疗的陷阱:布鲁氏菌病

2017-07-12 12:00 来源:丁香园 作者:丁香诊所:聂顺利
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关节痛、骨骼肌肉疼痛是风湿科医生最常面临的挑战。但卫生部审定《内科学》教材讲授的经典关节炎疾病只有:风湿热、类风湿关节炎、脊柱关节炎、骨关节炎、痛风。很显然,病友们并不会按图索骥的罹患疾病。真实临床工作里还有很多教科书没提及,但却并不少见的关节炎疾病。因此,我们开展「关节痛诊疗的陷阱」系列主题讲座。

布鲁氏菌病 ( brucellosis)

布鲁氏菌是不能运动的需氧短小杆菌,兼性细胞内寄生,其直径和长度分别为 0.5-0.7μm 和 0.6-1.5μm。在 8℃ 条件下,布鲁氏菌可在牛奶中存活长达 2 天,而在冻肉中则可存活长达 3 周,在山羊奶酪中则可长达 3 个月。如果土壤潮湿,则随动物排泄物排出的布鲁氏菌可维持存活的时间超过 40 天。

布鲁氏菌病是一种人兽共患性感染,通过接触感染动物(如绵羊、牛、山羊、猪或其他动物)的体液,或接触感染动物的食物制品(如未经巴氏消毒的牛奶和奶酪)而传播给人。

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图 1 布鲁氏菌(图片来自 Shutterstock)

流行情况

该病已波及到世界五大洲,在 200 多个 国家中已有 160 多个国家和地区有人畜布鲁氏菌病的存在和流行。它是全世界分布最广泛的人兽共患病。该病于 20 世纪 30 ~ 60 年代在世界上有较严重流行,70 ~ 80 年代末疫情趋于下降,但 90 年代后又卷土重来。

1905 年 Boone 首次在重庆报道 2 例布鲁氏菌病。 此后,相继在福建、河南、北京、内 蒙古、吉林、山东、河北、甘肃等省区的人畜中发现布氏菌感染及布鲁氏菌病患者,并从感染的人、羊、牛中分离到布氏菌。

新中国建国后比较重视该病的防治工作。我国布鲁氏菌病在 20 世纪 50~60 年代曾严重流行,1963 年发病率达到顶峰,发病率为 1.77/10 万,流行范围波及全国 28 个省。由于国家 70 年代到上个世纪末,推广实行了一种广泛免疫家畜的防治措施,使布鲁氏菌病发病率降至 0.3/10 万。2000 年以后,中国畜牧业发展迅猛而防疫部门有些放松,布鲁氏菌病发病率迅速上升,现已超过了历史上最高年份 1963 年的发病率。近年来,布鲁氏菌病发病人数呈波动状态,2009 年,全国 25 个省有病例报告,新增 35816 例,布病发病率为 2.7/10 万。考虑到国内疾病报告系统的固有缺陷,实际上发病率应该更高。

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图 2 布鲁氏菌病患者 MRI(图片来自 http://www.emedmd.com/content/brucellosis)

易感染人群

主要是能接触到活牛羊生畜者:牧区农民、兽医、牛羊奶加工厂工作人员、屠宰场工作人员、皮毛加工厂工人、贩卖牛羊肉者等。

临床特征

布鲁氏菌感染的潜伏期通常为 1-4 周,偶尔可能长达数月。轻则可表现为无症状疾病,重则可表现为重度和/或致死性疾病;总结来看,其临床和实验室特征差异较大。妊娠期布鲁氏菌病增加流产、早产、以及宫内感染伴死胎的风险。

大体上布鲁氏菌病可分为急性期、慢性期两个临床症候群。

急性期

隐匿起病的发热、盗汗(汗液带有一种强烈的、特殊的霉味)、疲劳乏力、体重下降是它最常见的症状。由于全身各个系统脏器受累,从而有各个系统的临床症状。

1. 骨骼、肌肉系统:关节痛、肌痛、腰痛;甚至有脊椎旁、腰肌等部位脓肿。

2. 神经系统:头痛、头晕、抑郁较为常见;急性或慢性脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经根炎和/或累及脑神经或外周神经的神经炎等发生率相对少。

3. 泌尿生殖系统:睾丸炎和/或附睾炎最常见。前列腺炎、膀胱炎、间质性肾炎、肾小球肾炎,以及肾脏、睾丸或输卵管卵巢脓肿等表现则较少见。

4. 肺部受累:支气管炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、肺部结节、胸腔积液、肺门淋巴结肿大、脓胸或脓肿。

5. 消化系统:肝炎最常见,消化不良和腹痛不少见;肝或脾脓肿、胆囊炎、胰腺炎、回肠炎、结肠炎和自发性腹膜炎等则少见。

6. 血液系统:贫血、白细胞减少、血小板减少,全血细胞减少和/或弥散性血管内凝血。

7. 皮肤:斑疹、斑丘疹、猩红热样皮疹、丘疹结节性皮疹或结节性红斑样疹、皮肤溃疡、瘀点、紫癜、肉芽肿性血管炎和脓肿。

8. 心脏和眼睛:相对少见,心内膜炎、心肌炎、心包炎、动脉内膜炎和葡萄膜炎。

必须提醒的是,很多不明原因发热是由布鲁氏菌病所致。病人或许除发热外无其他任何特征性症状。实际上,体格检查也是表现多变且不具特异性。虽可观察到肝肿大、脾肿大和/或淋巴结肿大,但并不具有强的指示性。

慢性期

慢性布鲁氏菌病患者的临床症状往往缺乏特异性。对于曾经明确为急性布鲁氏菌病者而言,医生相对容易想到「布鲁氏菌病」慢性期的诊断。但的确不少病人未能明确急性「布鲁氏菌病」而走向慢性。这时的诊断是困难的。

慢性「布鲁氏菌病」主诉症状有:间歇性背痛、关节痛、发汗、精神、神经症状和葡萄膜炎。随着病情进展,骨骼关节破坏慢慢呈现。虽然脊柱(尤其是腰椎)破坏较为常见,其他大关节、小关节骨骼破坏见诸报道。

诊疗思考

布鲁氏菌病是一个全身受累的疾病。其症状多种多样,发热、骨骼肌肉症状突出等特征都容易让医生们想到风湿性疾病。作为专业风湿科医生,视野比较开阔,不能仅仅想到我们自己专科的疾病,其他常累及骨骼肌肉的疾病也应在鉴别诊断目录里。

参考文献:

1. 崔步云、尚德秋,《近年全国人间布鲁氏菌病疫情概况及分析》,中国人兽共患病学报,2004,20(s1) :12-14

2. 成岩、白靓、张树军,《我国布鲁氏菌感染的研究现状及展望》,内蒙古民族大学学报(自然汉文版),2012,27(3) :343-346

3. uptodate 文献数据库

编辑: 黄蓓蓓

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