糖皮质激素已广泛应用于感染性疾病的治疗，对于一些严重感染病例，及时而恰当地应用激素治疗有时会成为防止病情恶化和抢救重症病例获得成功的关键，但应用不当也将造成严重的不良后果。本文参照感染性疾病的相关指南，总结全身糖皮质激素的使用指征及给药方案，以供大家参考。
成人社区获得性肺炎[1]
1. 糖皮质激素能降低合并感染性休克 CAP 患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松 200 mg/d。感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过 7 d。
2. 糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症 CAP 患者的益处并不确定。此外，全身应用糖皮质激素可能导致需要胰岛素干预的高血糖发生。
急诊社区获得性肺炎[2]
1. 重症 CAP 抑制过度免疫反应：临床主要通过应用糖皮质激素治疗严重感染及感染性休克。在重症肺炎中，激素不像在感染性休克中使用那么广泛。目前，临床应用糖皮质激素一直存在争议。
2. 近年的研究显示：大剂量、短疗程糖皮质激素冲击治疗并不能改善感染性休克的预后，而低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展。但另一方面，糖皮质激素也能抑制机体的炎症防御机制，在感染未受到控制的情况下，可能导致感染加重。
同时大剂量使用激素还可引发消化道出血、继发性真菌感染等严重并发症。相关研究证实，糖皮质激素可明显降低行机械通气治疗的肺炎患者的 TNF-α、IL-1、IL-6 及 CRP 水平。严重脓毒症患者接受糖皮质激素辅助治疗在呼吸生理、免疫及血流动力学方面获益显著，死亡风险明显下降。
3. 临床工作中要注意区分重症 CAP 患者不同的免疫状态，对于产生过度炎症反应的患者 (例如全身炎症反应综合征表现显著者) 应早期应用适量的糖皮质激素。但是对于免疫功能缺陷的患者，应禁止或慎用糖皮质激素。
对于老年人、有原发性肾上腺皮质功能缺陷的患者应使用小剂量激素，避免使用大剂量激素。目前，仅针对全身感染或合并感染性休克的患者推荐小剂量激素治疗 (氢化可的松不超过 300 mg/d)，一般疗程 5-7 d；当患者能够停用血管活性药物时即可停用皮质激素。
呼吸机相关性肺炎[3]
1. 糖皮质激素用于治疗 VAP 的研究较少，目前仅有 l 项前瞻对照试验的研究对象涵盖 VAP 患者，该研究比较 2 组 ICU 肺炎患者，一组确诊后即开始甲泼尼龙治疗，另一组未使用糖皮质激素，结果发现，使用糖皮质激素组 28 d 病死率更高。
2. 如果肺炎患者合并或继发感染性休克，可按照感染性休克的治疗原则加用糖皮质激素。总之，对危重患者使用糖皮质激素治疗应谨慎，尤其在无充分证据支持时，使用糖皮质激素可能增加患者的死亡风险。
3. 推荐：VAP 治疗不推荐常规应用糖皮质激素。
慢性阻塞性肺疾病[4]
1. 急性加重期：
（1）院外治疗：急性加重患者全身使用激素和抗生素对治疗有益，可促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能和动脉血气。症状较重及有频繁急性加重史的患者除使用支气管舒张剂外，还可考虑口服激素，泼尼松龙每日 30-40 mg，连用 10-14 d，也可用激素联合 SABA 雾化吸人治疗。
（2）住院治疗：住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素，激素剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松 30-40 mg/d，连续用 10-14 d 后停药，对个别患者视情况逐渐减量停药；也可以静脉给予甲泼尼龙 40 mg，每日 1 次，3-5 d 后改为口服。
2. 稳定期：不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素治疗。
严重脓毒症/脓毒性休克[5]
1. 不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克。
2. 糖皮质激素应用于治疗肾上腺皮质功能不全，但低剂量糖皮质激素是否预防重症患者严重感染和脓毒性休克的发生目前尚无定论。
3. 对低剂量糖皮质激素治疗脓毒性休克，对 15 项 RCT 进行 Meta 分析发现，糖皮质激素组（1 058 例，死亡 353 例）和安慰剂组（1 032 例，死亡 359 例）病死率无显著差异，糖皮质激素不能降低病死率（RR＝0.96，95%CI0.86～1.07，P＝0.44）。
其中一个 RCT 为欧洲一项大规模多中心试验（CORTICUS），选取了无持续休克、死亡风险较低的严重脓毒症患者，且不考虑患者血压对血管活性药物是否敏感，结果显示，糖皮质激素未降低病死率。有研究认为，糖皮质激素会引起休克复发、消化道出血的可能性。
4. 两项回顾性研究及两项小规模 RCT 证实了使用低剂量糖皮质激素可缩短使用血管活性药物的时间。英国一项大规模随机双盲对照试验提示，糖皮质激素可缩短住院时间，但不会影响病死率。德国的双盲随机对照交叉试验，选择有血管活性药物依赖的脓毒性休克患者，结果显示，氢化可的松可使血流动力学恢复稳定，并减少肾上腺素用量。
德国的前瞻性随机双盲对照试验显示，应激剂量的氢化可的松可降低脓毒症休克患者创伤后应激障碍的发生率，但对去甲肾上腺素的用量未减少，GCS 评分无改善。
急诊感染性休克[6]
1. 发生严重感染时，由于低皮质醇水平的出现，下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，同时，受体对激素的敏感程度升高，这都有助于改善机体代谢和微循环状况，从而对器官起到保护作用。但是，若过量给予外源性糖皮质激素，作用于垂体的糖皮质激素受体，会引起下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈抑制。
2. 对成人感染性休克患者，如充分的液体复苏和血管活性药能恢复血流动力学稳定，不建议使用静脉注射糖皮质激素。如未达目标，在排除存在持续免疫抑制的情况下建议静脉应用糖皮质激素。应用氢化可的松时，采用持续滴注而非间断静脉推注。
需要强调的是，肾上腺皮质功能低下的患者，可小剂量使用激素；在 SIRS 反应初期，激素应用对患者具有积极的作用；但对于免疫抑制的患者应谨慎使用。应用氢化可的松时应该注意与头孢哌酮类抗菌药物的配伍禁忌，以免发生双硫仑样反应。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 中华结核和呼吸杂志. 2016. 39(4): 253-279.
[2] 中国医师协会急诊医师分会, 中国急性感染联盟. 2015 年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南. 中华急诊医学杂志. 2015. 24(12): 1324-1344.
[3] 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南 (2013). 中华内科杂志. 2013. 52(6): 524-543.
[4] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2013 年修订版). 中华结核和呼吸杂志. 2013. 36(4): 255-264.
[5] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）. 中华危重病急救医学. 2015. (6): 401-426.
[6] 中国医师协会急诊医师分会. 中国急诊感染性休克临床实践指南. 中华急诊医学杂志. 2016. 25(3): 274-287.
