脑脓肿是一种发生在中枢神经系统，具有高发病率和高死亡率的感染性疾病。鼻旁窦炎、中耳炎、乳突炎等邻近感染灶的扩散以及远隔身体其他部位感染灶的血源性扩散均可导致脑脓肿。除外科手术外，头孢噻肟+甲硝唑联合治疗是目前常用的标准疗法。碳青霉烯类药物能较好地渗透到脑脊液中，因此可作为潜在的替代疗法，但其疗效和安全性还存在争议。来自奥维耶多大学医学院（Oviedo University School of Medicine）的 Martin-Canal 等人通过对临床资料进行回顾性研究，比较了碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南）单药治疗与头孢噻肟+甲硝唑联合疗法治疗脑脓肿的疗效和安全性，并将研究结果发表在《国际抗菌药物杂志》（International Journal of Antimicrobial Agents）2010 年 3 月刊上。
这项研究系统回顾了 1996～2007 年阿斯图里亚斯中央大学（HUCA）医院患者的临床资料，最终纳入 59 例成年脑脓肿患者，其中男性 45 名，女性 14 名，42 名患者为单发性脓肿，平均年龄 45.9±18.0 岁， 平均住院治疗时间为 36.5±22.8 天。根据治疗方法，将患者分为三组：组 1 进行头孢噻肟+甲硝唑联合治疗，共 12 例；组 2 进行亚胺培南单药治疗，共 22 例；组 3 进行美罗培南单药治疗，共 25 例。比较不同疗效组之间的差异，并建立 Cox 比例风险模型探讨格拉斯哥昏迷评分（GCS）、抗生素治疗方案、颅内高压、以及手术治疗与患者生存情况的相关性。
治愈情况
碳青霉烯类单药治疗（美罗培南）的治疗效果更好。共 50 例患者治愈，治愈率为 84.7%（50/59）。与头孢噻肟+甲硝唑联合疗法（66.6%，8/12）相比，碳青霉烯类单药治疗的治愈率更高，为 89.4%（42/47）。碳青霉烯类单药疗法中，美罗培南的治愈率为 96.0%（24/25），亚胺培南的治愈率为 81.8%（18/22），前者的治愈率显著高于后者以及联合疗法。在 17 例多房和多发性脑脓肿患者中，7 例接受了亚胺培南单药治疗，治愈率为 85.7%( 6/7，1 例死亡)；5 例进行美罗培南单药治疗，治愈率 100%；5 例采用头孢噻肟+甲硝唑联合疗法，治愈率为 60%（3/5，2 例死亡），总体无统计学差异。见表 1。
表 1 三组脑脓肿患者特征
CSC：标准联合疗法（头孢噻肟+甲硝唑）；SD：标准差；GCS：格拉斯哥昏迷得分
a、头孢噻肟+甲硝唑联合疗法和亚胺培南单药疗法相比 (P = 0.048）；头孢噻肟+甲硝唑联合疗法和美罗培南单药疗法相比 (P = 0.051）
b、头孢噻肟+甲硝唑联合疗法和亚胺培南相比 (P = 0.06）；头孢噻肟+甲硝唑联合疗法和美罗培南单药疗法相比 (P = 0. 018）
c、头孢噻肟+甲硝唑联合疗法和亚胺培南相比 (P = 0.4）；头孢噻肟+甲硝唑联合治疗和美罗培南单药疗法相比 (P = 0.03）。
神经外科手术
单药治疗组患者手术率明显高于联合疗法组。43 例患者进行了神经外科手术，其中亚胺培南组 17 例，手术率为 77.3%（17/22）；美罗培南组 21 例，手术率为 84.0%（21/25）； 头孢噻肟+甲硝唑联合治疗组 5 例，手术率为 41.7%（5/12），三组患者接受神经外科手术的比例有明显差异（P = 0.02）。
病情复发需再次干预及癫痫发作情况
三组患者病情复发比例无明显差异，单药治疗组患者出现癫痫发作。病情复发方面，12 名患者病情复发需再次干预，7 名为亚胺培南组患者，3 名为美罗培南组患者，剩余 2 名为联合用药组患者，三组病情复发需再次干预比例无组间差异（31. 8% vs 12. 0% vs 16 .7%）。仅单药治疗组患者出现癫痫发作，其中美罗培南组有 2 例，发生率为 8.0%（2/25），亚胺培南组 8 例，发生率为 36.4%(8/22)。
多变量分析
美罗培南的治疗预后显著优于联合疗法。Cox 比例风险回归模型将可能与患者生存相关的因素纳入分析，包括 GCS 昏迷评分、治疗方法、颅内高压及外科手术。结果表明，GCS 评分<7 [( HR)= 26.3, 95% CI 2.2-333.3; P = 0.01] 和治疗方案（HR = 0.046, 95% CI 0.003-0.692; P = 0.026）与患者的生存情况明显相关，美罗培南的治疗预后显著优于头孢噻肟+甲硝唑联合治疗，而与亚胺培南无明显差异（P = 0.18）。见图 1。
图 1 Cox 比例风险回归模型探讨了不同疗法和死亡情况的相关性
美罗培南疗法的预后明显优于头孢噻肟+甲硝唑联合疗法（P = 0.026）；美罗培南疗法与亚胺培南疗法之间（P = 0.18）以及亚胺培南疗法与头孢噻肟+甲硝唑联合疗法之间 (P = 0.13）均无明显的统计学差异
小结与展望
单因素分析及 Cox 分析结果表明碳青霉烯类单药治疗脑脓肿的效果优于头孢噻肟+甲硝唑联合治疗，表现为治愈率更高，预后更好。碳青霉烯类单药治疗方面，美罗培南和亚胺培南均能较好地渗透到脑脊液中，发挥抗菌作用，前者疗效略优于后者，而美罗培南治疗脑脓肿导致的癫痫发作率明显低于亚胺培南，因此在治疗脑脓肿患者时美罗培南或许是更优选择。
在治疗脑脓肿时，疗效和安全性都是需要考虑的问题。鉴于美罗培南的高治愈率和低癫痫发作率，我们有理由相信美罗培南在治疗脑脓肿方面更具优势。值得注意的是，尽管美罗培南导致患者癫痫发作的可能性较低，但风险依然存在，而本研究中，接受联合疗法的患者并未出现癫痫发作。因此，美罗培南的安全性是否最佳有待商榷。之后还需纳入更多严格设计的研究，探讨不同疗法治疗脑脓肿的疗效和安全性，为更好地治疗脑脓肿患者提供临床资料和理论依据。
更多抗感染内容，请点击查看 聚焦重症感染 专题
