2016 年 7 月，全国临床药物评价研究专业员会会议在上海召开，会上就某病例应用两性霉素 B 与葡萄糖注射液（下称 GS）配伍出现混浊堵塞，更换输液皮管后仍出现混浊，并造成治疗执行困难展开了讨论分析。
两性霉素 B 与 GS 的配伍混浊现象，其实可以在以下 4 个问题中找到答案：
混浊堵塞原因？
如何消除堵塞？
为何后续未见混浊堵塞报告？
更换葡萄糖生产厂家行吗？
作者对上述问题的答案也作了如下整理：
混浊堵塞原因？
两性霉素说明书要求用 GS 配制，静脉滴注或鞘内给药，均先以灭菌注射用水 10 mL 配制本品 50 mg，或 5 mL 配制 25 mg，然后用 5% GS 稀释 (不可用氯化钠注射液，因可产生沉淀) 。稀释用 GS 的 pH 值应在 4.2 以上，避免两性霉素 B 在酸性较强的药液中易降解 [1]。
文献研究报告考察了两性霉素 B 与 5 厂家 5% GS 配伍的稳定性影响因素, 结果显示: 两性霉素 B 与 5% GS 的配伍稳定性与溶剂的 p H 值密切相关，当两性霉素 B 与 p H＜4.2 的 5% GS 配伍时均出现了不溶性杂质, 主药含量明显下降 [2]。建议溶剂生产厂家在药品说明书中注明其 p H 值, 以便临床在使用类似药品时选择合适的溶剂, 保证安全用药。
小结：混浊原因是碱性两性霉素 B 与酸性的 GS 液混合达到沉淀点 pH 以下。
如何消除堵塞？
1. GS pH 市场现状
中国药典规定，GS pH 值范围 3.2～5.5 (最新规定 3.2～6.5[2]，且大部份处于 pH 3.8～4.0 或以下。此观点得文献支持 [3]。某省 2007 年全省跟踪抽验不合格药品的大样本抽查表明，有诸多批号 pH＜3.2 值范围，属于不合格产品 [4]。文献对 32 批 GS 测 pH，结果，pH＜3.2（13%），pH3.2～3.99（35%），pH＞4.3 仅 5% [5]。
2. 两性霉 B 注射剂 pH 是多少？
文献 pH 值保持在 7.6～7.9 间, 与与批件标准一致 pH：7.2～8.0 [1]。
3. 解决方法
（1）提高 GS PH＞4.2 是基本措施
加其他碱性药预先提高 GS pH 的文献报告：1. 碳酸氢钠针（参阅红霉素新说明书）[6]；2. 维生素 C 针 [7]。
红霉素针说明书表示，「因 GS 偏酸性，必须每 100 mL 溶液中加 4% 碳酸氢钠 1.0 mL。
「加维生素 C 针剂 1 克（或 5% 碳酸氢钠 0.5 mL）」也并非空穴来风。新编药物学、人民卫生出版出版的第 15 版（88 页）、第 16 版（86 页）等均提到，「在 5%～10% GS 500 mL 中，添加维生素 C 注射液（抗环血酸钠 1 g）或 5% 碳酸氢钠注射液 0.5 mL 使 pH 升高到 6。
（2） 药物自身碱性提高 GS pH
例：速尿与 GS 配伍：速尿针由呋喃苯氨酸、氢氧化钠、氯化钠组，药典规定 pH 8.5～10.0，在酸性环境中沉淀，厂家不同，pH 值有差异，GS pH 3.2～5.5，瓶间 pH 存在极大差异，故各地实验有沉淀和不沉淀不同结论，基本一致数据在混合液 pH>4.0 时溶液澄清，pH<4.0 易沉淀，对出现结晶沉淀处以 500 mL 液体滴加 5% 碳酸氢钠 4 mL 左右 (具体量依实验结果酌定) 以提高 pH 来增加溶解度。其它如速尿浓度、温度、时间也影响到配伍结果差异 [8]。
小结：消除堵塞需保证配制 GS pH 在 4.2 以上，但现实很难。
为何后续未见混浊堵塞报告？
本例首次临床出现混浊，是巧合。首次两性霉素 B 5 mg + 5%GS 500 mL，混浊堵塞。报告者分析原因，是 GS pH＜4.2。
当两性霉 B 10 mg（或更多），是否相当碱性药量不断增大（GS 量不变）？即使 GS pH＜4.2，混合液的 pH 结果怎样？必然提高了配伍液 pH 值！
pH 是否达到两性霉素 B 的沉淀点是关健。两性霉素 B 的沉淀点是多少？未见研究报告。根据两性霉素 B 剂量递增规律，GS 量不变，尽管 pH 不定值，混合液 pH 势必上升，突破沉淀点 pH，就不会产生混浊。
小结：后续两性霉素 B 剂量增加，相当碱性药量增加，使 GS 配伍混合液的 pH 提高，突破 GS pH4.2 下限。
更换 GS 生产厂家行吗？
会上，报告者分析和建议：（1）寻找 PH＞4.2 的 GS 生产厂家。（2）使用不带过滤器的输液管道。（防止两性 B 胶体粒子堵塞）。
点评（1）：更换厂家也不可行，仍然要出现不可预测混浊。
理由：医院分析室测定的 pH 值仅是测定样品（个体）的数据，不代表整体批次（或亚批次）GS 产品的真实状况，也无法测定，除非每一瓶都开瓶检测。
点评（2）：使用不带过滤器的输液管道（防止两性 B 胶体粒子堵塞）：临床上不可行。
理由：没有不带过滤器的输液器，而且过滤器也不是根本原因所在。
无锡某院 [10] 报告：阿洛西林钠+GS 出现多起混浊，作探讨。
结果：当 10% GS，pH 值< 3. 40 时，混浊。出厂质检报告 pH为3. 90，至试验时测定 pH 值为3. 32，厂家复测为 3. 34。
文章提出：临床在不知道 10% GS 的 pH 值的情况下，不宜将两者配伍使用。本文作者点评：该意见办不到。
小结：换厂家不可行，仍然要出现不可预测混浊。
药物配伍禁忌研究属临床药剂学范畴。药物配伍检索表，各版本不一。第三方介入后，药品原有特性完全改变。药物配伍检索表，仅对「1+1」药物配伍的理化变化而言，在第三药介入后，并不适合。临床药剂学涉及生产工艺、质量管理、药品辅料、药品包材、商业流通、临床应用、配制操作，等一系列复杂因素。在此，作者呼吁，加强临床药剂学研究，体现临床药师价值，药师主导，多方协作（药企，护理等）。
作者简介：辛学俊，男，主任药师，研究方向：医院药学，（丁香园合理用药版版主）
参考文献
[1] 注射用两性霉素 B 说明书;
[2] 刘荣，路霞林，董平，注射用两性霉素 B 与不同厂家 5% 葡萄糖注射液的配伍稳定性考察，《中国药房》 2015，26（20）：2771-2773；
[3] 樊武良，有关葡萄糖注射液 pH 值及其它，中国药品标准，2004，5（2）17-18；
[4] 河南省食品药品监督管理局河南省药品质量公告 ，（2007）第 2 期，总第 23 期；
[5] 李成章，于秀琴，王廷文等，红霉素滴注液稳定性的实验观察，药学通报，1982；17（9）：524-525；
[6] 丁香园：一个红霉素加生理盐水配伍禁忌问题的来电咨询 - 丁香园论坛;
[7] 台一医药讯，2008（3)：葡萄糖输液配制红霉素时 pH 调节剂碳酸氢钠用量差异剖析;
[8] 辛学俊主编，浙江省继续医学教育教材《药物制剂与临床》，第十节 心血管系统注射剂药物配伍研究与述评，目录 5，速尿条，注释【1】;
[9] 资料来源：临床和实验杂志，2007，6，（4）：105-105；台一医-药讯，2008，2 ，【药物与临床】阿洛西林与地塞米松配伍研究进展；丁香园：回复：【经验】临床药师必须专科化发展 - 丁香园论坛.
