风湿病是侵犯骨骼、肌肉及周围组织，往往带来骨骼肌肉疼痛的一大类疾病。在很多人看来，风湿病主要是发生在年长者的慢性疾病。然而，儿童风湿性疾病并没有很多人想象的那么少见。这种认识上的欠缺，加上儿童表达能力有限而带来的延迟，往往使风湿病儿童患者诊疗不够及时。
图 1 观察儿童表情判断疼痛严重度
图 2 行为观察来评估疼痛
风湿性疾病所带来的疼痛主要是骨骼肌肉痛，少数存在腹痛、头痛、胸痛等。但反转来说，儿童患者的骨骼肌肉痛最常见病因却并不是习惯上的经典风湿性疾病。实际上跟儿童的疾病谱特征一致，细菌病毒感染是最常见病因。有如下情况提示感染是关节病因：
1. 细菌感染性关节炎的疼痛等不适是进行性加重的。夜间痛醒是常见的提示。
2. 近期有过呼吸道症状（发热、咳嗽咳痰、呼吸困难）、泌尿系症状（尿频、尿急、尿痛）、皮肤改变等提示感染性关节病、或者感染相关的关节病变。
最常提起的是链球菌感染后关节炎（既往称「风湿性关节炎」）。实际上今天细菌相关的关节炎因抗生素而少见，而病毒相关的更多见了。比如，乙肝病毒、流感病毒、风疹病毒、细小病毒 B19、引发疱疹性咽峡炎、手足口病的肠道病毒及副肠弧病毒（例如柯萨奇 A 组病毒、柯萨奇 B 组病毒、埃可病毒等等）都可以引起明显的骨骼肌肉痛。像细小病毒 B19 还可以引发急性造血停滞，极度疑似再生障碍性贫血。
好在多数的病毒性关节病变不会超过 6 周。这也是很多风湿性疾病把诊断提示的病程列为「超 6 周」的原因——超 6 周了，为病毒性关节病变的可能性就很小了。
图 3 细小病毒 B19 引发的掌击脸
图 4 手足口病
图 5 手足口病
除感染相关的关节病外，另一些常见的引发骨骼肌肉疼痛的有：
1. 创伤：除日常看到的明显创伤外，孩童的过度运动导致的轻微创伤也不少见。
2. 生长痛：儿童在夜间或小睡时醒来但无任何肌肉骨骼异常表现的疼痛。往往是双侧的、且疼痛不重。为正常生理现象，无需治疗。
3. 血液系疾病：白血病、血红蛋白异常疾病、血友病。值得注意的是，不少血液疾病的首发症状是骨骼肌肉疼痛，由此带来的误诊比较常见。
4. 肿瘤：骨肉瘤、神经母肿瘤、淋巴瘤等。持续不缓解的疼痛、夜间痛是该类疾病的特征。磁共振检查可以较敏感的发现。
5. 内分泌疾病：甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进等也常引起骨骼肌肉痛。虽然成年人更常见，但儿童期发病也偶有发现。
6. 遗传代谢疾病：其临床特征是骨骼发育缺陷。有时候这类疾病的症状酷似类风湿关节炎等风湿疾病。这种酷似带来很多误诊。例如，假性类风湿发育不良症（progressive pseudorheu-matoid dysplasia，PPD）。
7. 风湿性疾病：儿童红斑狼疮、儿童皮肌炎、血管炎、幼年特发性关节炎等等。这在后面会单独讨论。
8. 特发性疼痛综合征：复杂性局部疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）、纤维肌痛综合征等。
9. 自身炎症综合征：家族性地中海热、高 IgD 综合征、家族性寒冷性自发炎症综合征等。不过这类疾病罕见。
总结：
引发儿童骨骼肌肉疼痛的最常见病因还是病毒细菌感染。除此外，其他引发骨骼肌肉症状的疾病相对少见。这需要风湿科医生、儿科医生有广阔的知识背景。
