新生儿院内感染多发生于晚期早产儿，多表现为败血症，病情进展急骤，治疗费用大幅上升，出现严重后遗症的机会大大增加，早期识别、及时处理是关键。下面和大家分享 2 个病例。
病例 1
患儿胎龄 31+4 周，顺产出生，无胎膜早破，羊水清，体重 1250 g。
诊断：早产儿（小于胎龄儿）、极低出生体重儿、新生儿肺透明膜病、新生儿窒息，有留置 PICC 导管。
经治疗后病情逐渐稳定，入院第 20 天 9:00 查房患儿 CPAP 辅助通气（参数：FiO2 25%，PEEP 4 cmH2O），无呼吸暂停，管饲早产奶 3 ml/q3 h，无残奶。12:00 患儿逐渐出现血氧饱和度不稳定，呼吸暂停，无残奶，查体 BP 69/33 mmHg，心率增快至 170 次/分，肢端稍凉，毛细血管再充盈时间 3 秒，13:00 患儿出现频繁呼吸暂停，予气管插管，机械通气，无发热，辅助检查如下：
当天血常规如下：
12 小时后复查：
脑脊液检查：
病例 2
患儿胎龄 32+4 周，顺产出生，无胎膜早破，羊水清，体重 1200 g。
诊断：早产儿（小于胎龄儿）、极低出生体重儿、新生儿肺透明膜病，已拔除 PICC 导管。
经治疗后病情稳定，入院第 35 天 9:00 查房患儿空氧混合吸氧（FiO2 25%）下无呼吸暂停，自行吸吮早产奶 20 ml/q3 h，无残奶。13:00 患儿逐渐出现血氧饱和度不稳定，呼吸暂停，吸吮差，查体 BP 67/35 mmHg，心率增快至 170 次/分，肢端凉，毛细血管再充盈时间 3 秒，13:30 患儿出现频繁呼吸暂停，皮肤花纹，予气管插管，机械通气，无发热，辅助检查如下：
当天血常规：
脑脊液检查：
1. 病例特点分析及总结
（1）两例患儿均为晚期早产儿，感染表现均非特异性。早期表现为残奶、呼吸暂停重新出现和增多，氧依赖程度增加（表现为氧浓度上调、呼吸机参数增加或者呼吸支持模式改变，由无创到有创），心率增快，肢端凉，皮肤花纹；
（2）两例患儿均无发热。因早产儿免疫力低下，体温不稳定或体温不升更常见，发热不是衡量有无感染或感染轻重的良好指标；
（3）两例患儿早期监测血压均正常，血压下降是休克晚期表现，心率增快（除外药物，如氨茶碱、咖啡因副作用，液体负荷过重），脉压差的增大，尿量的减少是休克早期的表现；
（4）G+细菌感染多见于中心静脉置管（PICC）患儿，因消毒不严、无菌观念不强等原因，在导管形成细菌生物膜，释放入血，为导管相关性血流感染，病菌多毒力较弱，以凝固酶阴性的葡萄球菌多见，如溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、变异链球菌；
（5）G-细菌感染多来源于肠道，暖箱水槽等，病菌多毒力强，感染休克症状重，如大肠埃希菌、粘质沙雷氏菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等；
（6）辅助检查特点
G+细菌感染多表现为血常规白细胞正常或下降，hCRP 上升幅度不明显，12 小时后增高，降钙素原上升幅度小；
反之，G-细菌感染多表现为血常规白细胞下降明显，hCRP 上升幅度明显，降钙素原大幅上升；
血常规白细胞正常，但血小板降低提示真菌感染可能；
（7）约 23% 败血症患儿合并化脓性脑膜炎，需积极完善腰椎穿刺术检查。PICC 置管患儿尚需注意真菌感染可能。
2. 处理重点
（1）病因治疗
根据病区流行病学特点，早期联合使用抗生素，一般选用美罗培南联合万古霉素（脑膜炎量）。如有留置 PICC，停用并予治疗量氟康唑；
完善血培养、导管内血培养后立即给予，越早越好；
根据是否合并化脓性脑膜炎、药敏结果调整剂量和确定疗程；
培养到真菌或凝固酶阴性的葡萄球菌最好拔除 PICC 导管；
（2）呼吸支持
严重感染首先表现为肺损伤，尽早有创呼吸支持，为液体复苏，可能出现肺出血保驾护航；
（3）循环支持
重点是液体复苏，液体首选 NS，根据患儿循环情况，选择快速补液（10 ml/kg，1 小时入）或扩容（20 ml/kg，20～30 分钟入），可重复 2～3 剂；效果依循环情况和心率变化判断，血压相对重要性下降；
根据血气分析结果，纠正代谢性酸中毒，同时监测血糖；如血糖正常，可予 5% 葡萄糖和 5% 碳酸氢钠按 1:1 浓度使用；血糖明显高时，使用 2:1 液复苏。如患儿体重 1.5 kg，血糖 15 mmol/L，液体总量给 30 ml，可按 NS 20 ml + 碳酸氢钠 3 ml + 注射用水 7 ml 配置；
在补足血容量和纠正酸中毒的前提下，使用血管活性药物，一般为多巴胺联合多巴酚丁胺，从 5 μg/kg.min 开始，依血压和循环情况调整；
（4）消化系统
有发生坏死性小肠结肠炎可能，禁食，密切关注大便性状、腹胀、肠鸣音情况；
（5）其他
尽量开通 2～3 个静脉通道；
完善血常规、血型、hCRP、降钙素原、凝血功能、血气分析、交叉配血、血培养、中心静脉导管血培养检查；
其中病原学培养需在使用抗菌药物之前；
根据实际情况灵活处理，如病人循环很差，无法建立静脉通道，可紧急行骨髓腔补液；
血制品使用，根据情况补充血浆、红悬液、丙种球蛋白等。
3. 预后
该两例患儿治疗及时，未遗留神经系统后遗症；
新生儿院内感染的预后和病情的及早发现及处理是否得当密切相关，一般 G+菌预后较 G-菌效果好，发生化脓性脑膜炎时 G-菌出现神经系统后遗症的机会更大。
4. 预防
重点是做好手卫生、操作过程中无菌操作。
本文作者：深圳龙岗中心医院 史林东
参考文献
[1] 焦建成，余加林. 新生儿败血症诊断研究进展[J]. 中华儿科杂志, 2010, 48(1) : 32-35．
[2] 黄英, 庄德义, 谭秀兰等. 新生儿 NICU 院内感染情况分析及对策[J]. 实用临床医学, 2012, 13(9) : 75-77.
