一例皮试假阴性引发的「血案」

2017-09-09 16:10 来源:丁香园 作者:西门开心
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每逢台风来临,急诊的班就会比平时轻松很多。今年,开心哥又很幸运地遇到台风天上班,跟想象中一样,只有零散的平诊患者前来就诊。然而急诊有个禁忌,就是上班不要说轻松,说了后这个班往往会让你刻骨铭心!这边刚想着又会是一个悠闲的班,那边护士就火急火燎地赶来说:医生,输液区有个患者晕倒了,快去看!

赶到输液区时,护士已经协助患者平躺在床上,停掉所输药物,测血压 50/30 mmHg,连接心电监护心率 150 次/分。直觉告诉我这位患者是出现了过敏性休克。快速判断后,立刻安排快速补液,肾上腺素、氢化可的松、异丙嗪三种武器一起上,经过一番折腾患者的生命体征总算是稳定了!

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图 1   过敏性休克抢救流程

虽然抢救过关了,但过敏的原因还是要查清楚。经询问,患者发生过敏性休克时只输注了阿莫西林克拉维酸钾一种药物,而且用药前也做了标准的过敏试验,风团直径 0.6 cm。

我们知道,在做青霉素皮试时,需要将青霉素 G 钠溶于等渗氯化钠注射液(500 单位/ml)配制成皮试液,注射于肘内侧皮下,等待 20 分钟后观察结果:

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既然患者在皮试结果为阴性的情况下仍然出现过敏性休克,可见这个皮试结果是个「假阴性」,那么出现「假阴性」的原因是什么?

经进一步询问,该患者 3 天前因「感冒」在外院开了些口服药物,但服药后疗效欠佳,所以今天冒着台风前来输液。再询问,患者服用外院药物后有嗜睡感觉,考虑很可能是用了抗组胺药。如此一来,真相已经呼之欲出。

临床上常用的抗组胺药包括:氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、赛庚啶、特非那定、安他唑啉等。组胺是过敏反应过程中产生的主要炎性物质,其存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒内。抗组胺药物可竞争性结合组胺受体,拮抗组胺引起的血管扩张、毛细血管通透性增加等作用。皮试反应是通过药物对皮肤的刺激作用来判定患者过敏的程度,抗组胺药物可减弱这一过程,从而可能导致皮试结果判定的假阴性。

Cook TJ 等早在 1973 年就以随机双盲对照实验研究了抗组胺药物对皮试风团的抑制作用。志愿者分别服用 5 种抗组胺药物 3d 后,对皮试风团的平均抑制率为 30.7%~62.7%,需要 1.9~4.3d 才能清除对皮试结果的影响。张宏誉等研究了长效抗组胺药物氯雷他定对蒿属话花粉浸液皮试引起风团反应的影响,结果可使风团的面积减少 50% 以上,影响时间为服药 5d 后(共服药 10d)至停药后 3 周。

经一事要长一智!开心哥下班后就查阅资料,会造成皮试结果假阴性的药物还有哪些?不查不知道,查了吓一跳!可能引起皮试结果假阴性的药物有:① 抗组胺药;② 三环类抗抑郁药;③ β受体激动剂(麻黄碱、沙丁胺醇、丙卡特罗等);④ 黄嘌呤类药物(氨茶碱等);⑤ 糖皮质激素类;⑥ 免疫抑制剂;⑦ 常用感冒复合制剂。

以上七种药物都是上呼吸道感染患者常用药物,而且很多时候是几种药物重复使用的。大多数上感患者都是在院外经口服药物治疗不佳后才到医院输液。青霉素类抗生素是门、急诊常用的抗感染药物,且一旦出现过敏反应后果十分严重。如果皮试不能将药物过敏有效地预测出来,潜在风险就很大!

发现了问题,就要去发现解决问题的方法。既然服用了上述药物会导致风团面积减小引起假阴性,那么我们可不可以增大皮试液浓度来解决这个问题?或者乐观点,既然已经服用了抗过敏药物,那么即使发生过敏也不会严重?

理想很丰满,无奈现实很骨感:研究报道皮试阳性对于过敏性休克的预测价值是以点预测面,抗组胺药等虽然可以将「点」压制,但「面」不一定压制得住。皮试液浓度的配置是一个平衡点,也就是在对过敏性休克有预测价值的同时该浓度的皮试液不会引起过敏性休克。在使用了不同种类和剂量的抗过敏药的前提下,分别调整皮试液浓度重新再寻找一个平衡点不符合实际。

山穷水尽疑无路,柳暗花明又一村:有文献回顾分析了 900 例长期服用糖皮质激素而要进行青霉素皮试的患者,通过将风团面积由 1 cm 严格为 0.5 cm 可以有效的减少过敏性事件的发生。于是,开心哥认为患者在做皮试时,如果服用了会造成皮试结果假阴性的药物:要在严格追问无过敏史的前提下,皮试风团阳性从直径 1 cm 严格为 0.5 cm(选择 0.5 cm 也许这是个较好的平衡点,过了导致假阴性、低了容易导致假阳性)并在输液过程中加强监测,前半小时输液速度减慢。当然,抢救技术熟练才是最好的平安符!

编辑: 孙紫烟

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