慢性阻塞性肺疾病（COPD）的药物治疗是一个复杂而重要的问题，涉及药物选择、适应证、禁忌证、治疗反应等方面。
2017 年 7 月发布更新的《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识》详细介绍了 AECOPD 治疗药物的选用方法、用药依据、注意事项等相关内容。
AECOPD 药物治疗的选择与应用有什么讲究？看笔者为您详解：支气管扩张剂、茶碱类药物、糖皮质激素、抗菌药物、抗病毒药物、呼吸兴奋剂、其他药物的选用方法！
支气管扩张剂
1. AECOPD 治疗时优先选择的支气管扩张剂是？
单一的吸入性短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂与短效抗胆碱能药物联合吸入剂。
其可以改善患者的临床症状和肺功能，而且通过雾化吸入疗法（而不是定量吸入器，MDIs）吸入短效支气管扩张剂可能更为合适。通常首选短效β2 受体激动剂，如效果不佳，推荐加用短效抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等）。
2. AECOPD 患者的给药方式建议是？
AECOPD 患者常常存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，所以使用压力喷雾器（CGNs）给药更合适。但 CGNs 由空气驱动时，可能加重患者的低氧血症；而由氧气驱动时，则可能因为吸入氧浓度 (FiO2) 过高导致呼吸抑制和 CO2 潴留的发生，所以应适当关注。
3. 患者接受机械通气治疗时，可通过特殊接合器进行吸入治疗。
由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内，因此所需药量为正常的 2～4 倍。在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在 6～8L/min 的氧流量条件下进行。
4. AECOPD 患者该不该维持长效支气管扩张剂治疗？
虽然尚无临床研究评价长效支气管扩张剂（包括β2 受体激动剂或抗胆碱能药物或其联合制剂）联合，或不联合吸入性糖皮质激素（ICS）吸入在 AECOPD 治疗中的作用，共识仍建议 COPD 患者在急性加重期维持这些药物治疗，或在其出院前尽早开始应用。
茶碱类药物
1. 茶碱类药物能不能用于 AECOPD 治疗？
由于静脉使用茶碱类药物的支气管扩张作用不及β2受体激动剂和抗胆碱能药物，而且存在严重副作用风险，2017 年的 GOLD 报告已不建议其用于 AECOPD 的治疗。
但考虑到茶碱类药物除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能、增加心输出量、减少肺循环阻力、兴奋中枢神经系统、解除患者的糖皮质激素耐药或抵抗，并有一定抗炎作用等。
2017 版中国专家共识仍将其列为 AECOPD 患者的二线用药，推荐用于那些对短效支气管扩张剂反应不佳或一些较为严重的患者。
2. 茶碱类药物的使用时机及注意事项
当患者使用β2 受体激动剂及抗胆碱能药物治疗 12～24 h，且病情改善不理想时，可考虑加用茶碱类药物。
茶碱类药物的血药浓度个体差异大，治疗窗较窄，建议应用茶碱 24 h 后就监测其浓度并对用药剂量进行适当调整。
临床上可以应用低剂量茶碱进行治疗，以减少其不良反应。
β2 受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制、药代动力学特点均不相同，而且其分别作用于不同大小的气道，所以，这些药物联用可获得更大的支气管舒张作用。
糖皮质激素
1. 糖皮质激素的给药途径
AECOPD 患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反复及治疗风险，缩短住院时间；
糖皮质激素口服与静脉给药疗效相当。因此，优先推荐口服泼尼松，而不是静脉用药。
2. 糖皮质激素的应用
通常，外周血嗜酸粒细胞增高的 AECOPD 患者对糖皮质激素治疗反应更好，而血嗜酸粒细胞水平低者疗效欠佳；
AECOPD 住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上，加用糖皮质激素口服或静脉治疗；
糖皮质激素用于 AECOPD 的最佳疗程尚未明确。虽然有研究表明，口服糖皮质激素 5 d 的治疗效果与 14 d 相当，而且缩短了住院时间。但世界各地学术团体推荐的剂量和疗程仍不统一。我国新版共识目前推荐使用泼尼松 30～40 mg/d，疗程 9～14 d（图 1）。
图 1 AECOPD 应用糖皮质激素治疗时不同学术团体的推荐剂量和疗程
3. 糖皮质激素用药注意事项
临床上也可使用布地奈德混悬液雾化吸入替代口服激素治疗。雾化吸入布地奈德 8 mg 和全身应用泼尼松龙 40 mg 时的疗效相当。但单纯雾化吸入布地奈德不能快速缓解气流受限，所以用于 AECOPD 时，需联合吸入短效支气管扩张剂。
糖皮质激素用于 AECOPD 治疗时，可能诱发癫痫发作、失眠、体重增加、焦虑、抑郁症状和高血糖等不良反应，应注意监测，并避免滥用。
抗菌药物
诱发 AECOPD 的病原体包括病毒或细菌等，但抗菌药物在 AECOPD 治疗中的应用仍存在争议。
目前推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征包括：
同时出现呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓三种症状；
仅出现前述三种症状中的两种，但包括痰液变脓；
需要有创或无创机械通气的严重急性加重。
其他患者一般不建议应用抗菌药物。
2017 年的欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ERS/ATS）AECOPD 管理指南认为，抗菌药物治疗可降低 AECOPD 治疗失败和早期复发风险，并建议门诊患者使用抗菌药物（有条件推荐）。
抗菌药物的应用途径取决于患者的病情和药物特点，最好予以口服治疗。推荐疗程为 5～7d，特殊情况可适当延长。
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抗病毒药物
不推荐应用抗病毒药物治疗 AECOPD。因为，尽管病毒感染在 AECOPD 的发病过程中发挥了重要作用，但除了流感病毒以外，目前尚未发现针对 AECOPD 患者其它类型病毒感染的有效药物。
神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦和扎那米韦）和金刚烷胺对流感病毒有抑制作用。对于流感相关的 AECOPD，可进行经验性抗病毒治疗，但需注意用药时机。一般仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间< 2 d，并且正处于流感爆发时期的高危患者。
2011 年版 ERS「成人下呼吸道感染诊治指南」特别指出：对于怀疑流感感染的 AECOPD 患者不推荐经验性抗病毒治疗。
呼吸兴奋剂
AECOPD 患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，才可考虑呼吸兴奋剂治疗。
其他药物
应在出入量和血电解质监测下，适当补充液体和电解质，维持液体和电解质平衡；
应注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；
应适当使用祛痰药，注意痰液引流和排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；
应注意及时识别并治疗患者的伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）和并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等）。
