住院患者尿液检查应该怎么查?

2017-10-26 16:20 来源:丁香园 作者:pwbwzh
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近期,美国的Horstman 教授等在Clinical Infectious Diseases杂志上发表的一篇研究的结果表明,住院患者尿液检测非常普遍,并且经常重复进行,过度的尿检导致了抗菌药的滥用,我们必须进行干预以限制尿检从而保证患者的安全。

美国的一些专业协会和国际上的很多组织都认为,没有必要对无症状性菌尿进行筛查。实际上,很多尿常规或尿培养阳性的患者,即使没有出现尿路症状,通常也会使用抗菌药物进行治疗。这些治疗可能会引起一些问题,包括不良事件、难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎以及耐药菌的感染。恰当地进行尿液检测可以减少医疗资源的浪费,保护患者安全并且有效防止耐药。

由于住院患者的尿液检查的送检率并不是非常清楚,一些小型研究机构报道称,43 %~ 62 % 的急诊患者接受过尿常规检查,但这些结果对全国的尿检的预测性是未知的,为了了解尿检的送检率和模式,Horstman 教授等开展了一项回顾性队列研究,研究选取了 2009 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日来自美国 263 家医院 4473655 位 年龄 ≥ 18 岁且住院周期 ≤ 30 天的住院患者,平均年龄 62 岁,其中有 2055407 名男性患者,占 46 %。平均住院天数为 3 天。通过对他们的尿检进行收费以便统计数据。大多数患者都来自教学附属医院,一半的患者来自不少于 400 床位的医院。

此前,美国传染病学会建议,除了孕妇或者在泌尿外科手术中存在出血的患者,不推荐对其他没有尿路症状的患者进行尿常规和尿培养,指南也指出一些特定的人群 ( 如留置尿管的患者 ),只有在出现尿路感染的症状或者体征时,才推荐尿培养检查,故研究者剔除了所有孕妇以及在住院期间进行过泌尿外科手术或诊断为血尿的患者。

为了判断尿检对于疾病诊断的影响,研究人员将其分为三类:常规尿培养无提示作用,并且也没有抗菌药使用指征(急性心肌梗死、充血性心力衰竭);常规尿培养无提示作用,但需要使用抗菌药物治疗(蜂窝组织炎、肺炎);尿培养对诊断有指导作用(尿路感染、糖尿病酮症酸中毒)。

研究结果表明,2086697(47 %) 位住院患者做过尿常规检查,其中 584438(13 %)  位患者多于一次。1197242(27 %) 位住院患者做过尿培养检查,其中 246211(6 %) 位患者多于一次。有 12.3 % 的患者平均每两天做一次尿培养。在教学与非教学医院中,分别有 45.6 %、25.5 % 与 49.0 %、29.2 % 的患者进行过尿常规和尿培养检查。在不少于 400 张床位的医院中,有 46.9 % 和 25.3 % 的患者做过尿常规和尿培养。

该研究分别对六种不同疾病的入院当天和整个在院期间的尿常规和尿培养的患者数量进行了分析。对于急性心肌梗死和充血性心力衰竭的患者,有不到 35 % 和 29 % 的尿培养是在入院当天进行的。泌尿系统感染和糖尿病酮症酸中毒等一些可用尿培养结果做出诊断的疾病,更倾向在入院当天进行。蜂窝组织炎的患者在入院当天尿培养送检很少,而肺炎的患者和其他疾病的没有区别,虽然两者都可以使用抗菌药物,但是没必要进行常规尿培养检查。整个在院期间,除了急性心肌梗死外,尿培养送检情况与这些疾病也有着相似的结果。

除外,无论是入院当天还是整个住院过程中,女性的尿培养送检率都要高于男性。随着住院时间的延长,抗菌药的使用与尿培养送检率呈正相关。相对于没有接受过抗菌药物治疗的患者,那些已经接受了的患者,以及年轻、老年和女性患者,在入院当天进行尿培养的送检率较高 (图 1)。

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图 1  表示不同性别、年龄和抗生素使用情况对于心力衰竭 (A)、蜂窝组织炎 (B) 和尿路感染 (C) 患者入院当天的尿培养送检的数量。较粗的曲线是基于线性回归估算出来的最佳情况。其余的则表示实际的情况。年龄范围两端曲线向上,表明年轻和老年患者进行尿培养更加频繁。

研究人员发现,在美国很多医院的尿液送检率都很高,患者不断地重复着检查。在所有进行尿培养的患者中,有 1/3 超过一次。对于不需要常规尿培养或使用抗菌药的患者,他们很少接受尿常规和尿培养检查,而需要使用抗菌药物而无需进行常规尿检的患者,如蜂窝组织炎和肺炎,尿检的送检率是不太一样的,这也就可以解释蜂窝组织炎往往只需要通过临床检查确诊,而肺炎可能需要生化检查寻找系统的感染原因,如尿液检测。这种差异是很有意义的,因为这可以帮助医师判断是否需要进行尿液检测。由于心衰患者比肺炎患者接受尿培养的意义更小,因此我们可以通过这些结果对尿检进行长期的干预。近期研究表明,急诊期间不恰当、反复的尿检会导致抗生素的过量使用。

本研究发现,在入院时已经接受抗菌药治疗的患者在入院当天进行尿培养的可能性很大,大部分的尿常规和尿培养是在入院第二天或是之后的几天进行的,这一结果表明,尿检的干预应该关注急诊和住院两个方面。女性患者在入院当天尿培养高于男性,尽管女性比男性住院治疗尿路感染的可能性更大,更需要进行尿培养,但是对于充血性心力衰竭和蜂窝组织炎的患者,并没有临床证据表明女性患者需要做更多的尿检。在老年患者中,尿路感染也是常见的,但随着年龄的增长,性别对尿路感染的差异也越来越小。

本研究存在着一定的局限性。比如尿检是通过检验费而不是实际的检测结果统计的,可能导致结果偏低。另外,我们也并不知道抗菌药物的使用是否根据尿检结果或其他的一些检查指标,研究也没有对留置尿管的患者进行统计。

本研究第一次对美国全国的住院患者的尿常规和尿培养的送检情况和模式进行了评估,人们越来越认识到过度医疗检查的危害。本研究多次强调了不恰当的尿检会导致抗菌药物的滥用,尽管如此,尿检仍然是住院患者的常规检查。成功的抗菌药物管理需要考虑多方面因素,尤其是尿路感染和无症状性菌尿。


编辑: 周密

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