六个常见实战病例告诉你如何正确使用抗菌药物

2017-11-10 02:50 来源:丁香园 作者:张小胖医生
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全球抗生素耐药情况愈演愈烈,进行规范化的抗生素管理越发重要。日前美国医学网站Medscape刊登了一篇临床病例报道,来看看你是不是能做出正确的诊断吧。 

病例1:学生,呼吸道不适

高校学生,21岁,7天前出现鼻窦压力增高性头痛,鼻塞,卡他性鼻炎,眼睛流泪、发痒,喉咙有刺痒感。一年前曾有类似病史,使用减充血剂、鼻用类固醇和抗生素后缓解。无发热,无脓痰,无头痛、恶心、呕吐。无其他相关病史。患者曾诊于耳鼻喉科,诊断为急性鼻窦炎,医生开处吸入性鼻用类固醇,左氧氟沙星口服500mg/天 × 14天。第二天,该患者来咨询你的意见,你会怎么选择呢?

其他人的选择:

A. 左氧氟沙星使用时间减至5天                                   9%

B. 将左氧氟沙星改为阿莫西林,使用14天                   10%

C. 将左氧氟沙星改为阿莫西林,使用5天                     16%

D. 左氧氟沙星剂量增至750mg/d,使用5天                 5%

E. 以上都不对                                                                 60% 

正确答案:E

眼睛发痒、流泪和喉咙刺痒感是季节性过敏的典型特征。患者出现过敏性鼻炎的特征,是否有急性鼻窦炎发生尚不明确。目前无细菌感染的证据——无发热,无脓,尚未证明保守治疗无效。抗生素管理的基本原则是使用正确的药物,合适的剂量,合适的疗程。如果正确诊断是急性细菌性鼻窦炎,阿莫西林比左氧氟沙星更加可取。对于社区获得性的急性细菌性鼻窦炎,不需要广谱覆盖包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性菌,因此不应使用喹诺酮类。需要注意的是,美国FDA对喹诺酮类药物标出黑框警告,使用时要充分考虑到该药的副作用。如果用左氧氟沙星治疗假单胞菌感染,750mg/天优于500mg/天。至于疗程,基于临床试验和meta分析,5天疗程已经足够治疗急性细菌性鼻窦炎。

 病例2:80岁女性,易疲乏

80岁女性,居住在一家护理机构,比平时更容易疲乏。之前患者活动水平下降时曾诊断为尿路感染,家属认为可能是类似情况,因此要求进行尿检。患者无排尿困难、尿频或尿急。体查:无发热,血液动力学稳定,无耻骨上或胁腹部压痛。尿常规提示>145 WBC,>182 RBC,尿亚硝酸盐阴性。尿培养示肺炎克雷伯菌50,000-100,000 cfu/mL。基于药敏试验,开处复方新诺明5天剂量。如果你看到病例,会给出什么建议? 

其他人的选择:

A. 将药物疗程延长至7天    14%

B. 改为左氧氟沙星,因为该药效价强度更大,组织吸收性更好,药效更佳,尤其对老年人复发性尿路感染的效果更好    7%

C. 由于该患者重复感染,建议咨询泌尿科医生    19%

D. 开处磷霉素3g,一次性服用    5%

E. 停止治疗,确保合理补液,严密观察患者情况    55%

正确答案:E

如果泌尿道感染的诊断是正确的,药物种类、剂量和疗程都是正确的。但是,这个诊断并不成立。患者仅出现无症状性菌尿,并非泌尿系统感染,因此不应该使用抗生素。无症状性菌尿是造成不必要的抗生素使用的常见原因,这些不必要的抗生素使用大大加速了多重耐药菌和艰难梭菌感染的发生。在90%的情况下,无症状性菌尿和脓尿(>10 WBC/高倍镜视野)是相关的。无排尿困难等泌尿系统症状时进行尿液检测的意义并不大。

对于未插导尿管的病人,在无发热、白细胞血症或血液动力学不稳定的情况下,泌尿系统感染不太可能是出现精神状态改变的原因。常见造成易疲乏等身体状态改变的原因包括脱水、电解质平衡变化、药物副作用,同时应观察是否有认知状态好转和恶化交替的情况。这时应严密观察病人,而非盲目抗感染。

病例3:老年男性,咳嗽,肺右上叶渗液

79岁男性,病史复杂,包括心脏骤停、气管造口术后呼吸衰竭、经皮胃造口术置管(PEG)、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病。近期患者从急性护理医院转入一家看护机构。转入后6天,患者出现间歇性干咳。生命体征平稳。无发热,呼吸节律正常,氧饱和度无变化。听诊闻及双肺底部湿罗音。便携式胸片示“肺右上叶轻微渗出”。患者白细胞为12100 /µL,并未偏离正常值。医生开处万古霉素和头孢他啶7天。抗生素使用管理部门人员48小时后看到病例,此时应给出怎样的建议?

Case 3-Figure1.jpg

其他人的答案:

A. 加多西环素以覆盖非典型病菌 3%

B. 改为阿莫西林-克拉维酸  10%

C. 改为通过PEG管给左氧氟沙星,因为左氧氟沙星口服生物利用率高 5%

D. 撤掉抗生素,严密观察  82%

正确答案:D

患者无发热、脓痰、呼吸急促或氧饱和度变化,诊断肺炎的证据不足。肺炎的诊断需要结合临床特征、实验室检查和放射科结果,不能只基于胸片发现就下诊断。如果患者发生肺炎,应该是医院内感染,所以没有必要增加非典型病菌的覆盖。如果确实是肺炎,且没有培养出甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌,停掉万古霉素是合理的处理。但缺少微生物诊断时,应使用覆盖假单胞菌的药物治疗一个周期。 

病例4: 89岁男性,有癫痫病史

89岁男性,有房颤、癫痫、痴呆病史。家属发现其昏迷并伴有右侧上下肢震颤,送至急诊科。患者的抗癫痫药于发病前一天吃完。体查示患者低烧(37.9°C),血压、心率、呼吸均正常。就诊时仍处于癫痫发作状态,遂予劳拉西泮解痉。患者白细胞20,700/µL,中性粒细胞77%。血红蛋白和血小板均正常。肌酐轻度升高(1.5 mg/dL)。心电图示房性节律,ST-T波广泛性改变。肌钙蛋白>40 mg/dL。CT示“可能由吸入引起的双肺实变”。患者收入重症监护室。予头孢曲松控制肺炎,当晚换成舒巴坦。次日早晨,患者情况稳定,白细胞恢复正常。此时应如何进行下一步处理?

Case 4-Figure2.jpg

其他人的答案:

A. 继续使用舒巴坦至5天    40%

B. 停掉舒巴坦    47%

C. 加上阿奇霉素    3%

D. 换回头孢曲松    10%

正确答案:B

患者的临床症状和CT均提示轻度吸入性非细菌性肺炎(编者注:pneumonitis,这里应注意与pneumonia相区分,前者通常指吸入性的非感染性的炎症,比如胃液腐蚀性的;后者pneumonia常指感染性的肺炎,下文中同),这种情况可以发生于意识丧失期间。患者最主要的问题是心脏,白细胞升高很可能是心梗(肌钙蛋白阳性)造成。无发热且无明显的CT发现提示肺炎的可能性不大。另外,如果是常规感染性肺炎,白细胞不太可能这么快恢复正常。

吸入性非细菌性肺炎(pneumonitis)是吸入返流的胃内容物造成的,需进行气道管理。预防性使用抗生素不会对病情有利,反而会筛选出更加耐药的微生物。吸入性非细菌性肺炎是一种化学炎症反应,而通常所说的吸入性肺炎(pneumonia)是一个感染过程,二者常常混淆。通常所说的吸入性肺炎由吸入口咽部的分泌物导致,常见于神经性吞咽困难、胃和食管连接异常或上呼吸消化道解剖形态异常的患者。和吸入性非细菌性肺炎不同,通常说的吸入性肺炎需要抗生素治疗。我们可以通过发热、脓性分泌物和呼吸窘迫(呼吸急促、缺氧)与否对二者进行鉴别。

病例5:老年男性,双侧下肢水肿

94岁男性,患有骨髓纤维化(白细胞增多,血小板增多),就诊前数周双下肢末端水肿逐渐加重。就诊医生开处呋塞米和钾帮助减轻水肿。之后双腿发红,皮温增高,水肿,无发热、畏寒或明显疼痛。因疑似蜂窝织炎收入院前3天开始使用左氧氟沙星。症状无缓解,家庭医生认为需静脉给药而建议患者去急诊科。就诊于急诊科时,患者体温正常。双侧下肢肿胀,右侧红斑更为严重。患者无发热,生命体征正常。双侧下肢出现轻度红斑和肿胀,右侧较左侧严重。患者白细胞正常。诊断为蜂窝织炎,开始使用万古霉素和头孢唑林。以下哪项处理正确?

Case 5-Figure3.jpg

其他人的答案:

A. 停掉万古霉素,非化脓性蜂窝织炎可以用β-内酰胺类有效治疗    8%

B. 换成头孢氨苄    5%

C. 停掉抗生素,鼓励病人抬腿,并使用弹力袜    83%

D. 鉴于患者有血液系统疾病,将头孢唑林换成哌拉西林以更好地覆盖革兰阴性菌    4%

正确答案:C

患者病情呈进行性,双侧,无明显疼痛,无压痛或发热,因此细菌性蜂窝织炎可能性不大。细菌性蜂窝织炎缺乏金标准,典型特征是患肢突发疼痛、肿胀和红斑。有一点很重要,蜂窝织炎从来不会出现在双侧。很多炎性皮肤病需要与蜂窝织炎相鉴别,常见的包括慢性静脉瘀滞,糖尿病人的类脂质渐进性坏死,接触性皮炎,湿疹性皮炎,淋巴水肿和脂性硬皮病。这些疾病均不需要抗生素治疗。最近有研究称30%的疑似蜂窝织炎为误诊,实际上这个比例要高得多。

病例6:糖尿病患者出现鼻窦性头痛

55岁男性,长期2型糖尿病病史发生酮症酸中毒就诊于急诊科。患者并未规律控制血糖,对糖尿病药物依从性差。患者曾于上周就诊于急诊科,当时诉鼻窦压力增高性头痛,鼻涕粘稠,伴发热。予阿莫西林-克拉维酸10天,强的松40mg/天口服。使用抗生素5天后,症状加重,现患者右侧鼻孔至眼睛处出现红斑和水肿。在急诊科,患者静滴胰岛素以缓解酮症酸中毒,行复苏补液。一位耳鼻喉医生建议静滴左氧氟沙星500mg/天来治疗疑似的耐药菌鼻窦炎。以下哪项处理正确?

其他人的答案:

A. 将左氧氟沙星使用时间改至5天    3%

B. 将左氧氟沙星改为哌拉西林他唑巴坦,使用14天    5%

C. 将左氧氟沙星改为哌拉西林他唑巴坦,使用5天    7%

D. 将左氧氟沙星剂量改为750mg/天,使用5天    17%

E. 以上都不对    68%

正确答案:E

规范抗生素使用最基本的是做出正确的诊断。这个病例中,患者糖尿病病情控制不佳,现发生酮症酸中毒。广谱抗菌治疗最初诊断的急性细菌性鼻窦炎效果不佳,感染加重,水肿范围扩大至眼眶。基于现有的信息,最需要排除的诊断是毛霉菌病。处理重点应该在积极地诊断性检验(内镜活检)和开始抗真菌治疗。将阿莫西林克拉维酸改为左氧氟沙星可以更强地抑制假单胞菌,但社区获得性感染不太可能是铜绿假单胞菌感染。因此,左氧氟沙星的剂量和疗程与病情无关。将左氧氟沙星改为哌拉西林他唑巴坦可以更强效覆盖革兰阳性菌和厌氧菌,但阿莫西林克拉维酸已经覆盖革兰阳性菌和厌氧菌,却并没有疗效。该病例的关键在于进行真菌感染的诊断试验,如果诊断成立,要立即进行抗真菌治疗。

上面这些病例并不罕见,每天都出现在世界各地的医院中。由于误诊导致的误用药物种类、剂量和疗程的情况一直都在发生,希望这几个病例能让大家意识到正确诊断的重要性。

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