中华医学会感染病学分会和肝病学分会共同主办的中华医学会第十八次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会在湖北省武汉市举行。本次会议围绕目前病毒性肝炎和肝病学研究的最新进展及热点问题进行专题研讨，邀请了多位国内外肝病学界权威专家共同分享病毒性肝炎和肝病领域的前沿学术进展和热点。
与会期间，上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科主任谢青教授接受了丁香园前方记者的采访，从控制感染方面，对慢加急性肝衰竭（ACLF)的诊治进行了介绍，我们整理了部分精彩内容，以飨各位同道。
慢加急性肝衰竭（ACLF）发生感染风险高
大量研究显示，ACLF患者一旦发生感染，其30天及90天死亡率将显著增加，因此及早发现及治疗感染对改善ACLF患者的预后有着重要意义。欧洲的CANONIC研究对8个国家29个肝病中心1434例因肝硬化急性失代偿而入院的患者进行了前瞻性的观察研究，比较肝硬化急性失代偿未合并ACLF的患者与合并ACLF的患者其感染发生率等指标，结果显示入院时或入院后28天内合并ACLF组的患者其发生感染的比例远高于未合并ACLF组的患者。上述结果表明，ACLF患者发生感染的风险远高于急性失代偿期未合并ACLF的患者。
ACLF合并的常见感染
ACLF合并感染，常见的包括自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肺炎和尿路感染，此外部分患者还可合并皮肤感染。部分感染高风险患者在感染控制后还可继发二次或三次感染，例如肝硬化、糖尿病、腹水的患者。腹水可看作是细菌的培养基，肠道内的细菌可通过血液循环进入腹腔，故易导致腹腔感染。细菌感染是ACLF的一个危险因素，多次感染可显著升高患者的死亡率。此外，细菌感染可作为一个独立危险因素，预测ACLF患者的预后。
细菌感染在ACLF的发生发展中极为重要
我国ACLF诱因包括肝内因素与肝外因素，肝内因素主要包括HBV的再激活、肝脏手术（TIPS手术、介入手术及切除手术等）、酗酒、HAV/HEV感染等，肝外因素则包括TIPS等手术或大量放腹水后未输注白蛋白、细菌感染等。若患者在慢性肝病或者肝硬化代偿期及失代偿期，在上述细菌感染等诱因的作用下，可引起患者多脏器的功能衰竭，显著升高患者的死亡率。因此，肝外因素尤其是细菌感染在ACLF的发生发展过程中有着极为重要的作用。
我国约30%的ACLF患者同时合并细菌感染，肝硬化及ACLF的患者机体处于免疫（包括天然免疫与获得性免疫）麻痹的状态，患者免疫低下，一旦肠道细菌通过通透性增加的肠黏膜进入血液，就会诱发患者产生细菌感染。患者感染的途径包括社区获得性和医院获得性等，而我国医院获得性或医疗操作导致的感染几乎占到感染总数的50%，且医院获得性患者所感染的细菌以甲氧西林耐药菌、万古霉素耐药菌、产ESBL的耐药菌等为主。因此，在对患者进行药物治疗时应考虑到感染细菌的特点。先前我们认为ACLF细菌感染主要为革兰氏阴性杆菌（60%是革兰阴性菌，40%是革兰阳性菌）感染，但从ACLF感染患者分离出的菌株可以看到革兰氏阳性杆菌感染的比例在逐步升高，目前大约50%~60%的患者为革兰氏阳性杆菌感染，故在今后的用药中要做到革兰氏阴性杆菌与阳性杆菌的兼顾覆盖治疗。
ACLF真菌感染发生率较低，国外在3%左右，我国约15%。其中以白色念珠菌，尤其是侵袭性念珠菌感染较为常见，曲霉菌、隐球菌感染比例相对较少。
ACLF合并细菌感染的处理
对疑似ACLF合并细菌感染的患者，送检标本约50%~60%培养结果为阳性，40%的样本临床怀疑合并细菌感染但细菌培养为阴性，此时可对患者行降钙素原、C反应蛋白等检测或进行1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)和半乳甘露聚糖检测(GM试验)证明其是否为真菌感染。
ACLF合并细菌感染患者预后极差，早期控制感染既可以控制疾病，也能改善患者预后，降低患者死亡率。因此对于ACLF、肝硬化或者是终末期肝病患者，对细菌感染及感染高风险人群的早期识别非常重要。
首先，在得到细菌培养结果之前，即可对患者行经验性合理用药，以有效降低患者的死亡率。其次，要规范多次采样，提高细菌培养的阳性率，并根据结果针对性治疗；对于细菌培养阴性或检测结果未出的患者应进行综合评估，治疗应兼顾细菌感染的特点。再次，对于ACLF应综合处理，除抗HBV治疗等针对病因的治疗和支持治疗外，还应早期经验性使用抗菌药物。若患者一旦发生感染，应尽早治疗以降低患者的死亡率。
临床上应对ACLF合并感染提高警惕
感染既是ACLF发生的重要诱因，也是ACLF的一个重要并发症。ACLF合并感染的风险较高，因此对高风险人群应早发现早治疗以改善患者预后，降低患者死亡率。
