马雄教授谈自身免疫性肝炎与药物性肝损伤甄别

2017-11-10 00:49 来源:丁香园 作者:张文斌
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由中华医学会、中华医学会感染病学分会和肝病学分会联合主办的「中华医学会第十八次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」于 2017 年 10 月 12-14 日在湖北武汉胜利召开。本次会议围绕目前病毒性肝炎和肝病学研究的最新进展及热点问题进行专题研讨,邀请了多位国内外肝病学界权威专家共同分享病毒性肝炎和肝病领域的前沿学术进展和热点。

与会期间,来自上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科的马雄教授从自身免疫性肝炎(AIH)、药物性肝损害(DILI)鉴别的重要性、AIH 与 DILI 的关系、鉴别 AIH 和 DILI 的手段及 AIH 与 DILI 的处理策略等方面,就「自身免疫性肝炎与药物性肝损伤之甄别」这一话题进行了简述。

AIH 与 DILI 鉴别的重要性

由于 AIH 与 DILI 发病特点与发病机制类似、肝脏病理学表现多缺乏特异性、两者诊断均为排他性诊断且两者均对糖皮质激素治疗较敏感等原因,在 AIH 基础上发生的 DILI、药物诱导的 AIH 和伴有自身免疫特征的 AIH 样 DILI 常难以鉴别。

两者的鉴别诊断对患者的治疗及预后非常重要。若将 DILI 误诊为 AIH,则患者将长期使用不必要的免疫抑制治疗,并带来药物不良反应和心理负担;若将 AIH 误诊为 DILI,则会延误免疫抑制治疗,患者可能发生肝内炎症和纤维化进展,甚至进展为肝硬化。因此,2015 年《中国自身免疫性肝炎诊断和治疗共识》强调诊断 AIH 时需要与 DILI 鉴别;2015 年《中国药物性肝损伤诊治指南》推荐详细采集用药史和分析自身免疫指标,应用动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应,必要时行肝活检经组织学检查加以鉴别。

AIH 与 DILI 的关系

DILI 的发病机制是患者的抗原呈递细胞(APC)递呈蛋白加合物(即药物对蛋白的修饰),激活免疫系统对其反应引发疾病;AIH 的发病机制则是 APC 递呈自身抗原并最终激活免疫系统引发疾病。

临床上常见 AIH 合并 DILI,即已知患有 AIH,合并用药后加重肝损伤,患者组织学常有纤维化;药物诱导的 AIH 临床较为罕见,即患者无已知的 AIH 或 AIH 危险因素,AIH 由 DILI 诱发或激发,对激素应答良好,激素停药后复发,需要长期免疫抑制治疗;免疫介导的 DILI 则是一种临床、生化和组织学表现类似于 AIH 的疾病,患者以嗜酸性粒细胞增多和皮疹多见,常无明显纤维化,且疾病对激素应答良好,停用激素后持续缓解。

免疫介导的 DILI 可分为免疫过敏型 DILI(IA-DILI)和自身免疫型 DILI(AI-DILI)。IA-DILI 是一种潜伏期较短,常伴有发热、皮疹、淋巴结肿大、水肿和嗜酸粒细胞增多等高敏症状的急性肝损伤,其可导致关节、肺和肾等多脏器受损,并有很大的再激活的风险;AI-DILI 是一种潜伏期较长,伴有自身抗体阳性和转氨酶升高的肝细胞型损伤,大多由已知与此类损伤相关的药物引起。免疫调节药物 [如α -干扰素(IFN-α)、抗细胞毒 T 细胞抗原 4 抗体等] 和米诺环素、呋喃妥因、甲基多巴和酚丁等特定药物也可引发 AI-DILI。

鉴别 AIH 和 DILI 的手段

鉴别 AIH 和 DILI 的临床指标主要包括病史和转归、肝组织学、诊断标准等方面,其中最为重要的鉴别诊断手段为病史和转归。此外,虽然 AIH 和 DILI 的肝组织学特征都有界面炎、局灶坏死和汇管区炎症的多项重叠,但差别仍足以让病理学家建立正确的诊断。国际共识会议标准(RUCAM 表)缺乏时间/暴露效应、激素应答情况、组织学和血清学等重要因素,对迟发型的病人难以适用。因此需要在考虑特殊的自身抗体、激素应答情况和组织病理学特征的基础上研发适用 AI-DILI 的新 RUCAM 量表。

AIH 与 DILI 的处理策略

对于疑似 AIH 和 DILI 的患者,若患者病情较轻,可停药观察予以鉴别。也可使用 0.5~1 mg/kg 的泼尼松龙,若患者无应答,则考虑其他诊断,若患者有应答,可行激素停药处理,停药后无复发则可诊断为 DILI,停药后复发则为 AIH,可给予患者 AIH 的标准治疗。

小结

AIH 病因自身抗原往往不明,且病情波动,肝功能可自行好转,而 DILI 的药物因果关系也很难确定,二者发病特点与发病机制类似,因此其鉴别诊断较为困难。通过采集患者病史、观测患者转归、病理学和 RUCAM 表等手段,可对两者进行鉴别诊断并采取针对性的治疗措施。

编辑: 安佳蔷

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