2017年美国感染病学会:感染性腹泻诊治指南

2017-11-15 17:35 来源:丁香园 作者:邓静雯
字体大小
- | +

本指南根据GRADE将证据等级分为高、中、低三个级别,意见推荐等级分为强推荐和弱推荐两个级别。

一 流行病学特征

I. 哪些临床、人口统计学或流行病学特征对腹泻患者具有诊疗意义?

推荐意见:

1,应尽可能全面了解患者疾病暴露史和临床特征,包括其它类似疾病史(强推荐,中等级)。

2,儿童看护机构、长期病患护理机构、饮食服务机构或水上娱乐项目相关机构如游泳池工作的人员,如出现腹泻症状,应严格遵守当地相关部门疫情报告和感染控制建议(强推荐,高等级)。

II. 发热或血性腹泻患者,哪些临床、人口统计学或流行病学特征具有诊疗意义?

推荐意见:

3,发热或血性腹泻患者,应检测是否为肠道病原体感染,包括沙门菌、志贺菌和弯曲菌等(强推荐,低等级)。

4,当发热患者有病原体流行地旅游史、食用有相应暴露史患者提供的食物、有肠沙门菌肠亚种伤寒血清型(Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhi)(下文简称伤寒沙门菌 )和肠沙门菌肠亚种副伤寒血清型(Salmonella enterica subspecies enterica serovar Paratyphi)(下文简称副伤寒沙门菌)实验室暴露史,无论其是否合并腹泻,均需考虑肠源性发热(强推荐,中等级)。

III. 哪些临床表现、人口统计学或流行病学特征与病情恶化和并发症发生相关?

推荐意见:

5,应评估急性腹泻患者脱水程度,因脱水会使危及生命的疾病和死亡风险增加,尤其对年轻和老年患者(强推荐,高等级)。

6,当临床病史和流行病学史提示疑为产志贺毒素病原菌感染时,应行粪便样本检测志贺毒素或其编码基因,并进一步区分O157:H7大肠埃希菌和其它产志贺毒素大肠埃希菌(Shiga toxin–producing E. coli ,STEC)(强推荐,中等级);如实验室条件允许,建议检测志贺毒素分型(1型或2型),有助于患者后期诊治(弱推荐,中等级);痢疾志贺菌1型或其它少见产志贺毒素病原菌可引起溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome ,HUS),特别是有跨境旅游史或密切接触该人群患者(强推荐,中等级)。

7,临床医生需认真观察患者与肠道感染相关感染后和肠外临床表现(强推荐,中等级)。

二 诊断

IV. 当患者出现腹泻时,首先应考虑哪些病原菌感染,哪些诊断试验有助于明确病原菌并用于疾病暴发调查?

推荐意见:

8,当患者出现腹泻伴发热、血便或粘液样便、严重腹部压痛绞痛或脓毒血症时,应行粪便样本检测沙门菌、志贺菌、弯曲杆菌、耶尔森菌、艰难梭菌和STEC(强推荐,中等级);艰难梭菌感染时,患者较少出现血便,STEC应行粪便培养并检测抗原O157,O157阴性STEC应行志贺毒素及其基因型检测(强推荐,低等级);山梨醇-MacConkey琼脂或其它显色培养基被推荐用于STEC培养和抗原O157:H7检测;志贺毒素检测有助于其它STEC血清型鉴别(强推荐,中等级)。

9,年龄<3个月的新生儿、有败血症表现、怀疑肠源性发热、有全身感染表现、免疫缺陷患者、溶血性贫血患者、有肠源性发热流行地区旅游史并出现不明原因发热或有该人群接触史患者推荐做血培养(强推荐,中等级)。

10,有症状患者早期鉴别诊断时应进行粪便检测,重点检测沙门菌、志贺菌、弯曲菌、耶尔森菌和艰难梭菌(强推荐,低等级)。

a 持续腹痛患者应检测小肠结肠炎耶尔森菌,尤其是学龄儿童出现右下腹类阑尾炎样疼痛,可伴有肠系膜淋巴结炎。发热患者有耶尔森菌流行病学暴露风险也需检测,包括婴幼儿直接或间接食用生的或未煮熟猪肉食品。

b 当患者出现大量淘米水洋便、有咸水暴露史、食用生的或未煮熟的贝壳类水生生物或是腹泻出现前三天内有霍乱地区旅游史时,应粪便检测弧菌。

11,无论腹泻患者是否伴有发热血便或粘液样便,或其它疾病加重或腹泻暴发流行特征,都应考虑是否存在细菌、病毒或其它寄生病原体感染。检查方法选择需综合考虑患者症状和流行病学风险,最好与当地公共卫生部门协调(强推荐,中等级)。

12,腹泻合并免疫缺陷患者推荐行粪便培养、病毒和寄生虫检测,以扩大疾病鉴别诊断范围,尤其是中重度原发和继发性免疫缺陷(强推荐,中等级)。获得性免疫缺陷综合征患者(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)出现持续性腹泻应检测隐孢子虫(Cryptosporidium)、环孢子虫(Cyclospora)、囊等孢球虫(Cystoisospora)、微孢子虫(microsporidia,)、鸟型分支杆菌复合群(Mycobacterium avium complex)和巨细胞病毒(强推荐,中等级)。

13,大多数非复杂旅行者腹泻患者无需进行诊断试验,除非治疗需要。持续腹泻超过14天的旅行者腹泻患者需考虑是否为肠道寄生虫感染(强推荐,中等级);旅行者腹泻患者应在抗菌治疗的前8-12周内行艰难梭菌检查试验,还需评估是否伴发肠道疾病,如炎症性肠病和感染后肠易激综合征(强推荐,中等级)。

14,多种病原体核酸扩增检测结果解释需考虑是否具有临床意义,因该检测方法检测的是DNA,而不是活体生物(强推荐,低等级)。

15,所有细菌病原体非培养诊断试验阳性的标本,应按照公共卫生报告规则单独送检,在临床检验实验室或公共卫生实验室培养,以确保类似微生物感染的疫情监测和调查(强推荐,低等级);若药敏试验结果会影响患者护理和公共卫生决策,也应行微生物培养检测(强推荐,低等级)。

16,肠道疾病爆发时期的患者标本,需在公共卫生部门指导下行肠道病原体检测(强推荐,低等级)。

V. 当怀疑患者为肠源性发热和菌血症时,需行哪些诊断试验?

推荐意见: 

17,首先可考虑行血液和粪便样本多元分子诊断,当疑为肠源性发热或腹泻合并菌血症时,应行病原体培养检查(强推荐,中等级);骨髓(对已使用抗菌药患者)、粪便、十二指肠液和尿液培养对肠源性发热具有较好诊断价值(弱推荐,中等级);血清学检测不推荐用于诊断肠源性发热(强推荐,中等级)。

VI. 何时进行艰难梭菌诊断试验?

推荐意见:

18,年龄>2周岁、腹泻并已使用抗菌药物患者和医疗保健相关腹泻患者,应行艰难梭菌检查试验(弱推荐,高等级);不明原因和无已知风险因素的持续腹泻患者需行艰难梭菌检查(弱推荐,低等级);单一腹泻患者粪便样本建议行毒素和产毒型艰难梭菌毒株检测(强推荐,低等级)。多样本送检并未增加其检出率。

VII. 为提高细菌、病毒和原虫检出率,如何选择送检样本?

19,实验室诊断感染性腹泻最佳样本是患者粪便。为检测细菌感染,如不能及时获得腹泻患者粪便,可使用直肠拭子标本检测(弱推荐,低等级);分子诊断技术敏感度较高,比培养对检测样本质量要求低。检测病毒、原虫和艰难梭菌毒素时,应选择较新鲜粪便样本(弱推荐,低等级)。

VIII. 急性腹泻患者粪便中白细胞、乳铁蛋白和钙卫蛋白有何临床意义?

推荐意见:

20,粪便白细胞和乳铁蛋白检测并不推荐用于急性感染性腹泻病因检测(强推荐,中等级)。目前尚无足够证据证明粪便钙卫蛋白对急性感染性腹泻患者具有诊断价值。

IX. 哪些情况下推荐使用影像学、生化学或血清学试验等非微生物检查方法?

推荐意见:

21,血清学检查并不推荐用于感染性腹泻或肠源性腹泻发热的病因学检查(强推荐,低等级);对感染后HUS患者,粪便培养产志贺毒素微生物阴性时,可行血清学检测明确病因(弱推荐,低等级)。

22,外周血白细胞分类计数和血清学检测不推荐用于腹泻病因学检查(强推荐,低等级),但有其本身临床意义(弱推荐,低等级)。

23,血红蛋白、血小板、电解质、血尿素氮和肌酐检测推荐用于监测血液和肾功能异常,因肾功能异常常为HUS早期和STEC感染前期临床表现(强推荐,高等级);当怀疑HUS时,推荐行外周血涂片检查红细胞碎片(强推荐,高等级)。

24,AIDS患者出现持续且不明原因腹泻、急性腹泻患者合并结直肠炎,以及有肛交行为患者出现持续腹泻时建议行内镜或直肠镜检查(强推荐,低等级);当疑为贾第鞭毛虫、粪线虫、囊等孢子虫或微孢子虫感染时,可考虑行十二指肠穿刺检查(弱推荐,低等级)。

25,影像学检查(如超声、CT、MRI)被推荐用于大动脉炎、霉菌性动脉瘤、腹膜炎、腹腔游离气体、中毒性巨结肠诊断。侵袭性肠道沙门菌或耶尔森菌感染的老年患者合并血管外感染时,如足疗程抗生素治疗后仍有持续发热和败血症表现,以及有潜在动脉粥样硬化风险或新发胸、背、腹部疼痛,也推荐行影像学检查(弱推荐,低等级)。

X.实验室确诊特异性病原体感染性腹泻患者,治疗后有改善或无明显改善仍存在持续性腹泻,应行哪些后续检查?

推荐意见:

26,大多数治疗后腹泻缓解患者,不推荐行后续检查(强推荐,中等级);肠道伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、STEC、志贺菌和非伤寒沙门菌等病原菌感染患者,粪便样本由当地公共卫生机构收集培养并分析,以将结果返回至幼儿托管机构、公司或社会群体活动组织机构(强推荐,中等级);临床从业者应积极配合当地公共卫生组织,有关检查结果备案上报的有关规定(强推荐,高等级)。

27,初治无效患者,可再行临床和实验室检查,并重点考虑乳糖不耐症等非感染性腹泻(弱推荐,低等级)。

28,腹泻症状持续14天以上且病因不明患者,可考虑炎症性肠病和肠易激综合征等引起的非感染性腹泻(强推荐,中等级)。

29,症状持续患者,推荐行再次评估其水电解质平衡、营养状况,以及抗菌治疗的最佳剂量和疗程(强推荐,高等级)。

三 感染性腹泻经验性治疗

XI. 对儿童和成年血性腹泻患者,推荐何时行经验性抗菌治疗,可使用何种抗菌药物?

a, 新指南对血性腹泻患者行经验性抗菌治疗有哪些修改意见?                      

b, 病原体未知时,何种情况下患者接触者应行经验性治疗?

推荐意见:

30,免疫力正常的血性腹泻患者,未明确病因之前不推荐行经验性抗菌治疗,以下情况除外:

a, 年龄<3个月新生儿,疑为细菌感染时;

b, 免疫正常患者出现发热、腹痛、血便或志贺菌引起的细菌性痢疾的典型表现(频繁血便、发热、腹痛以及里急后重); 

c, 患者近期有跨进旅游史,且体温≥38.5℃伴或不伴有脓毒血症表现(弱推荐,低等级)。

(见:https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/the-pre-travel-consultation/travelers-diarrhea)

31,成年患者经验性抗菌治疗可使用喹诺酮类药物,如环丙沙星或阿奇霉素,具体用药方案需结合当地易感病原体和患者旅行史(强推荐,中等级);儿童经验性治疗可使用阿奇霉素,年龄<3个月或有中枢神经系统侵犯时,推荐使用三代头孢,具体用药方案需结合易感病原体和患者旅行史(强推荐,中等级)。

32,免疫功能减退患者,病情严重或伴有血性腹泻时可行经验性抗菌治疗(强推荐,低等级)。

33,与血性腹泻患者接触的无症状人群,不推荐行经验性抗菌治疗,但应建议患者采取合理的预防和控制措施(强推荐,中等级)。

34,有脓毒血症临床表现并疑为肠源性发热患者,推荐在留取血、尿和粪便标本后,予以广谱抗菌药物行经验性治疗(强推荐,低等级);得到药敏试验结果后,应使用窄谱抗菌药(强推荐,高等级);若临床疑似肠源性发热患者暂不能隔离,经验性抗菌治疗药物选择应结合症状发生地易感病原体谱(弱推荐,低等级)。

35,疑为O157 阳性STEC或产2型志贺毒素(或毒素基因型未知)STEC感染时,不推荐行经验性治疗(强推荐,中等级);其它非产2型志贺毒素STEC(通常为O157阴性STEC)感染患者是否行抗菌治疗具有争议,目前尚无足够证据证实抗菌治疗可使其获益还是增加疾病风险(强推荐,低等级)。

XII.  急性、长期、持续性水样腹泻患者,推荐何时行经验性抗菌治疗,可使用何种抗菌药物?

a, 指南对水样腹泻患者行经验性抗菌治疗有哪些修改意见?                          

b, 病原体未知时,何种情况下水样腹泻患者接触者应行经验性治疗?

推荐意见:

36,大多数急性水样腹泻但无出国旅游史的患者,不推荐行经验性抗菌治疗(强推荐,低等级);免疫功能不全患者和有病态面容婴幼儿可行经验性抗菌治疗(强推荐,低等级);持续性水样腹泻超过14天的患者,避免性经验性抗菌治疗(强推荐,低等级)。

37,与急性或持续性水样腹泻患者接触者,不推荐行经验性药物治疗和预防,但应建议其采用适当感染预防和控制措施(强推荐,中等级)。

四 感染性腹泻的目标治疗

XIII. 当诊断试验明确感染病原体后,该如何修改治疗方案?

38,当明确感染病原体后,应终止或修改当前抗菌治疗方案(强推荐,高等级)。

五 支持治疗

XIV. 如何管理补液方案?

推荐意见:

39,低渗口服补液盐溶液(oral rehydration solution ,ORS)可作为轻中度婴幼儿和儿童脱水、任何原因引起的成人急性脱水(强推荐,中等级)、呕吐和严重腹泻引起的轻中度脱水一线治疗方案。

40,中度脱水且不能口服ORS患者,可考虑经鼻胃管使用ORS(弱推荐,低等级)。

41,当患者出现严重脱水、惊厥、精神状态改变、ORS治疗失败(强推荐,高等级)或绞窄性肠梗阻(强推荐,中等级)时,推荐静脉输注乳酸林格氏液、生理盐水等等张溶液;酮血症患者,初始静脉补液可提高口服补液耐受能力(弱推荐,低等级)。

42,重度脱水患者,应持续静脉补液直至患者脉搏、灌注和精神状态均恢复正常,并可被正常唤醒,无呼吸衰竭风险和肠梗阻表现(强推荐,低等级),然后更换ORS(弱推荐,低等级);婴幼儿、儿童和成人出现轻中度脱水,应口服ORS直至脱水临床表现完全消失(强推荐,低等级)。

43,一旦患者开始补液,应管理其维持补液方案。应使用ORS补充患者粪便等部位所丢失水分,直至腹泻和呕吐症状明显缓解(强推荐,低等级)。

XV. 补液开始后何时可以进食?

推荐意见:

44,腹泻期间,婴幼儿可继续行母乳喂养(强推荐,低等级)。

45,补液期间或补液完成后,可恢复符合其年龄段的正常饮食(强推荐,低等级)。

六 辅助治疗

XVI.  哪些辅助治疗措施可缓解症状,如何把握时机?

推荐意见:

46,患者行充分补液后,可使用肠蠕动抑制剂和止吐制吐药物,但不能用其取代液体和电解质治疗(弱推荐,低等级)。

47,年龄<18岁急性腹泻患者不能使用肠蠕动抑制剂(如洛哌丁胺)(强推荐,中等级);免疫功能健全的急性水样腹泻患者可使用洛哌丁胺(弱推荐,中等级);疑似或确诊中毒性巨结肠患者出现炎性腹泻或发热伴腹泻时,洛哌丁胺为禁忌药物(强推荐,低等级)。

48,止吐药物(如昂丹司琼)可用于提高年龄>4岁腹泻患者口服补液耐受能力,也可用于治疗急性胃肠炎相关呕吐(低推荐,中等级)。

XVII.  益生菌和锌剂在治疗和预防成人及儿童感染性腹泻中发挥什么作用?

49,益生菌有助于免疫功能正常的感染性或抗生素相关性腹泻患者减轻症状,缩短病程(弱推荐,中等级);有关益生菌种类选择、使用方式和剂量建议需参考文献或其使用说明书。

50,口服补锌可缩短6月至5岁龄患者腹泻病程,尤其是居住在缺锌患病率较高国家和有营养不良迹象的患者(强推荐,中等级)。

XVIII.  哪些无症状但粪便培养或分子诊断试验发现病原菌的患者需要使用抗菌药物?

推荐意见:

51,有良好的手卫生习惯且工作生活在低风险环境患者(未在老人或儿童护理机构生活工作等)不需要治疗;粪便发现肠道伤寒沙门菌患者需接受经验性治疗,以降低疾病传播风险(弱推荐,低等级);如患者在高风险环境中工作生活应在当地公共卫生部门指导下接受治疗(强推荐,高等级)。

七 预防

XIX.  应采取哪些有效措施预防感染性腹泻病原体传染?

推荐意见:

52,应在上厕所、换尿布、准备食物、处理垃圾或脏衣服、接触动物及其粪便或其所在环境后(如动物园等)、吃饭前养成良好的手卫生习惯(强推荐,中等级)。

53,护理腹泻患者时,应遵循戴手套或穿隔离衣、用肥皂和含酒精的消毒液洗手等感染控制措施(强推荐,高等级);手卫生产品选择应结合已知或怀疑感染病原体种类和病原体传播环境来进行选择(强推荐,低等级)。

(见:https://www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html.)

54,制定食品安全守则可有效避免其它食物、厨具、储物器具交叉污染;应在合适温度条件下烹饪和储存含有肉类和蛋类的食物(强推荐,中等级)。

55,医疗护理人员需做好腹泻患者教育工作,尤其是免疫缺陷患者、孕妇、低龄儿童父母,以及有高风险腹泻并发症的老年患者(强推荐,低等级)。

56,腹泻患者有症状时应避免游泳等水上活动和性行为,同时养成良好的手部卫生习惯。

XX. 疫苗(轮状病毒、伤寒和霍乱)在降低和预防感染性腹泻病原体传播方面有哪些作用,应何时使用?

推荐意见:

57,轮状病毒疫苗应给所有无已知禁忌症的婴幼儿注射(强推荐,高等级)。

58,口服和注射伤寒疫苗已在美国授权但并不常规推荐使用。伤寒疫苗推荐用于防止伤寒沙门菌经高风险食物和饮料传播。也可用于前往有中高度风险暴露于伤寒沙门菌地区旅行者,与确诊伤寒沙门菌慢性携带者亲密接触者,以及实验室经常接触伤寒沙门菌人群的疾病预防(强推荐,高等级)。高风险人群建议增加疫苗剂量(强推荐,高等级)。

59,单剂量口服霍乱减毒活疫苗已在美国开始使用,推荐用于18-64周岁到霍乱流行地区旅行者(强推荐,高等级)。

(见https://www.cdc.gov/cholera/vaccines.html.)

XXI. 依法向当局报告粪便样本确诊病原体对美国感染性腹泻预防控制有哪些作用?

60,国家疾病监测系统列出的所有疾病,包括引起腹泻的疾病,应向国家或地方卫生部门上报分离确诊的病原微生物(如伤寒沙门氏菌、STEC、志贺杆菌和李斯特菌),以确保实行相应的预防控制措施(强推荐,高等级)。

 注:

本指南适用于疑似或确诊感染性腹泻成人或儿童患者,不可用于替代临床医生对具体患者的诊疗意见。

编辑: 李晴

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论