怎样有效选择降尿酸药?

2018-01-05 17:03 来源:丁香园 作者:淮安市中医院内分泌科 于一江
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目前中国高尿酸血症(HUA)呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。 HUA 是多种心血管危险因素及相关疾病(代谢综合征、2 型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等)的独立危险因素。

高尿酸血症是痛风的发生最重要的生化基础和根本原因,没有高尿酸血症的存在就没有痛风的发作。

今日问答:

  • 何时开始降尿酸治疗最好?

  • 降尿酸药物如何选择?

参考答案:

何时开始降尿酸治疗?

有研究表明,血尿酸>420umol/L 时,一年的痛风复发率为 40%,<300 umol/L 时,痛风的复发率则不到 10%。

中华医学会内分泌学会制定的「高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识」指出:高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病者,应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗,使尿酸长期控制在 360umol/L 以下,对于有痛风发作的患者,则需将尿酸长期控制在 300umol/L 以下,对于无心血管危险因素或者无心血管伴发疾病的高尿酸血症患者,建议对于此类患者仍需相应的干预。

治疗切点为:男性血尿酸>420umol/L,女性血尿酸>360umol/L。

降尿酸持续达标要求:无痛风石者<360 umol/L,有痛风石者<300 umol/L。

降尿酸药物如何选择?

1. 目前降尿酸的药物主要有:(1)黄嘌呤氧化酶抑制剂:常用药物有别嘌醇和非布司他等(2)促肾脏尿酸排泄药物:常见药物有苯溴马隆,丙磺舒等(3)促进尿酸分解药物:普瑞凯西,拉布立酶等。

  • 别嘌醇:成人常用量:初始剂量一次 50 mg(半片),一日 1~2 次,每周可递增 50~100 mg(半片~1 片),至一日 200~300 mg(2~3 片),分 2~3 次服。每 2 周测血和尿尿酸水平,如已达正常水平,则不再增量,如仍高可再递增。但一日最大量不得大于 600 mg(6 片)。

  • 非布司他:推荐起始剂量为 40 mg,一日 1 次。如果 2 周后血尿酸水平仍不低于 360 umol/L 建议剂量增至 80 mg 每日 1 次。

  • 苯溴马隆:成人每次口服 50 mg(1 片),一日 1 次,早餐后服用,长期使用对肾脏没有显著影响。

  • 丙磺舒:成人一次 0.25 g(1 片),一日 2 次,1 周后可增至 1 次 0.5 g(2 片),一日 2 次。

  • 普瑞凯西及拉布立酶太贵,临床不常用。

2. 其他兼有降尿酸的药物:可根据疾病优先选择,用之则「一箭双雕」。(1)降压药中的氯沙坦和氨氯地平,(2)调脂药物中的阿托伐他汀和非诺贝特。(3)降糖药物中的二甲双胍(联合用药)。

3. 碱化尿液:有利于尿酸的排出,代表药物有碳酸氢钠。

  • 碳酸氢钠:每次 1 g(2 片),一日 3 次。

4. 消炎镇痛药物主要用于痛风性关节炎急性发作期或者慢性痛风降尿酸治疗的同时预防痛风性关节炎的急性发作,急性痛风期首选药物为秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素。

  • 秋水仙碱:

急性期:成人常用量为每 1~2 小时服 0.5~1 mg(1~2 片),直至关节症状缓解,达到治疗量一般为 3~5 mg(6~10 片),24 小时内不宜超过 6 mg(12 片),停服 72 小时后一日量为 0.5~1.5 mg(1~3 片),分次服用,共 7 天。

预防:一日 0.5~1.0 mg,分次服用,但疗程酌定,如出现不良反应应随时停药。而一般临床原则为:小剂量,早使用。发作早期使用,开始先服用 2 片(1 mg),1 小时后再服用 1 片,12 小时后规律用药,一日 2~3 片。

注意事项

1. 有研究表明:血尿酸水平下降越快,痛风的复发几率越高,故需缓慢降之。

2. 在使用降尿酸药物之前 2 周和降尿酸的过程中可使用小剂量秋水仙碱或其他消炎镇痛药物来预防痛风的反复发作。

3. 人体的尿酸 80% 是内源性的,是由于人体细胞的正常新陈代谢和凋亡后分解产生的。饮食来源仅仅占 20%,因此单纯的饮食控制并不能很好的降低血尿酸。

4. 别嘌呤醇有引发超敏反应的风险,一旦发生临床致死率高,应特别注意。别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原 HLA-B 5801 密切相关,亚裔人群的阳性率明显高于白人,故而发生超敏反应的风险更大。因此,建议亚裔人群在应用别嘌呤醇前,应该进行 HLA-B 5801 快速 PCR 检测。如阳性则选择非布司他。

5. 苯溴马隆有可导致肝功能衰竭的风险,另外苯溴马隆不能用于有尿路结石的患者。

6. 碱化尿液,维持尿 PH 值 6.2~6.9。

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编辑: 黄建琴

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