近日 The New England Journal of Medicine 发表了一篇关于坏死性软组织感染的临床综述，一起来学习啊。
坏死性筋膜炎是以皮肤和皮下组织的广泛坏死为特征的细菌感染，主要分为两种类型。Ⅰ型为多种细菌的混合感染，包括溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌等需氧菌和厌氧菌。由于多伴有组织内气体积存，此类感染常与气性坏疽相混淆。I 型感染多发生于老年人或存在基础疾病的患者。诱发因素包括糖尿病、褥疮溃疡、痔疮、 直肠裂隙、会阴切开术、结肠或泌尿外科手术及妇科手术。值得注意的是，对于存在心跳过速、白细胞增多、酸中毒、血糖明显升高等全身性脓毒症体征的患者，除了考虑在糖尿病人中较为常见的非坏死性蜂窝织炎，还需考虑坏死性筋膜炎。
细菌进入头颈部筋膜腔可导致脓性颌下炎（即颌下间隙感染）或雷米尔氏症候群（颈内静脉血栓性静脉炎）。若胃肠道或尿道粘膜破损，患者可能出现福尼尔坏疽（Fournier's gangrene），表现为突发剧痛，疼痛从会阴区迅速扩展到前腹壁及臀肌，男性患者病变可延及生殖器。进行性细菌协同性坏疽也可发生，多见于肠道造口处和术后缝线留置处。
II 型感染多为单一菌种感染，最常见的病原体是β-溶血性链球菌，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。和 I 型感染不同，II 型感染可发生于任何年龄段和无任何基础疾病的人。一些其他的病原体也可导致坏死性筋膜炎，包括嗜水气单胞菌和创伤弧菌。一些人认为可将此类微生物感染归为 III 型，但学术界目前尚未达成共识。
坏死性筋膜炎的典型表现包括：软组织水肿（75%），红斑（72%），剧烈疼痛（72%），压痛（68%），发热（60%），皮肤大疱或坏死（38%）。
诊断难点
无发热：由于病人常自行服用非甾体类抗炎药或医生在急诊科或术后开处此类药物，坏死性软组织感染患者多无发热体征。索氏梭菌所致感染者也无发热。
无皮肤表现：自发性或隐源性（即无明显伤口）的坏死性感染通常由深部软组织开始，皮肤感染体征多在病程晚期才开始出现。
将剧烈疼痛归因为损伤或其他过程：剧烈疼痛是坏死性感染患者的重要体征。但当这类感染发生在术后或分娩后时，人们常误认为手术或分娩本身是导致剧烈疼痛的原因。外周性疼痛常被归因为痔疮、附睾炎或阴道或直肠创伤。自发性或隐源性感染相关的剧烈疼痛常被误认为由肌肉收缩或静脉血栓导致。若疼痛程度已超出预期，需要阿片和酮咯酸来镇痛时，则要考虑坏死性感染可能。需要注意的是，当病人使用麻醉剂或非甾体类抗炎药后，或糖尿病人出现神经损伤时，可能并无疼痛症状。
非特异性影像学结果：对于坏死性感染的患者，影像学检查可能只见组织水肿，无深部组织气体积存的证据。这种情况和非感染性状态（如软组织损伤和术后、分娩后状态）所见相似，所以不能作为诊断坏死性感染的有效依据。但若影像学结果提示组织内气体积存，或体查见捻发音时，则应立即手术干预。
将系统性体征归结为其他病因：A 组链球菌感染的早期表现可以是恶心、呕吐和腹泻，但这些症状多被归因为食物中毒或病毒性疾病。
图 1. 坏死性软组织感染诊断思路
手术干预
对于存在进展性软组织感染或感染轻微但出现全身性中毒症状的患者，立即实施手术探查十分重要，一来明确感染程度，二来评价清创或截肢的必要性，三来收集革兰染色和细菌培养的标本。业界普遍认为手术干预越早，患者预后越好。当感染接近颈部重要结构时，需手术干预来避免气道堵塞。术后 24 小时要对手术伤口复查，之后应每 1-2 天对伤口进行复查和清创，直到坏死组织完全消失。
药物治疗
多重细菌坏死性感染
对于头颈部、腹部、会阴或盆腔的厌氧菌和需氧菌混合感染，应基于革兰染色、细菌培养和药敏性结果选择药物。治疗还应参考所在区域的抗菌谱情况，因为耐药性的发生和地理区域相关。美国传染病协会发布的皮肤和软组织疾病治疗指南（以下简称指南）[1] 推荐使用万古霉素或利奈唑胺加下列疗法之一：哌拉西林-他唑巴坦，碳青霉烯，头孢曲松-甲硝唑。
A 组链球菌感染
对于 A 组链球菌感染，指南 推荐用克林霉素联合青霉素进行 10-14 天的治疗。由于 A 组链球菌对克林霉素耐药比例上升，仅在药敏结果明确后，才可考虑单用克林霉素。
其他坏死性筋膜炎 II 型感染
目前的指南建议使用多西环素加环丙沙星或头孢曲松联合治疗嗜水气单胞菌感染。多西环素加头孢曲松或头孢噻肟用于创伤弧菌感染。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，万古霉素，利奈唑胺，达托霉素，或头孢洛林可能有效，但此类研究证据尚不充分。
创伤性或自发性气性坏疽
对创伤性或自发性气性坏疽，指南推荐使用青霉素加克林霉素进行 10-14 天的治疗。
重症病人护理
毛细血管渗漏综合征
细菌毒素和宿主介质可引起弥漫性内皮损伤。静脉补液要跟上（生理盐水 10-12L/天）。患者常出现严重的低白蛋白血症（0.5-1 g/dL），必要时使用胶体（白蛋白）维持胶体渗透压。
血管内溶血
细菌溶血素可以在无弥漫性血管内凝血障碍的情况下导致红细胞压积迅速下降，因此红细胞压积能比血红蛋白水平更好地反映血管内溶血情况。
心肌病变
有些链球菌中毒性休克综合征患者出现心肌功能下降，可通过心脏超声和心输出量结果发现。在幸存者中，这种心肌病变是可逆的，可在感染后 3-24 个月完全恢复。这类病人很难处理，为了维持循环稳定需使用升压药，但升压药会增加心脏后负荷，从而导致心输出量减少，外周灌注减少，进而导致肢体供血不足。对于这种病人，需要严密监测血压水平。
辅助治疗如静脉使用丙种球蛋白、高压氧等存在争议，略。
参考文献
[1] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014; 59(2): e10-e52.
