【急症救治】儿童休克表现及救治

2018-03-14 10:50 来源:微信公众号 - RenWei-ErKe 作者:人卫儿科
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儿童休克 

【临床表现】

1 早期-代偿期休克

不要忽视坐着的患儿,也可能存在有代偿性休克,应注意评估:

(1)心率增快:最早期表现 (为每分输出量增加的代偿表现)。

(2)意识状态改变:表现为烦躁不安难以安抚、不和父母或医护人员互动、眼神发直、疼痛刺激反应弱。

(3)异常灌注:最初心排血量增加伴皮肤血管扩张时出现皮肤潮红,稍后期皮肤或出现花斑、四肢末端凉,外周搏动减弱,CRT 延长 (2~3 秒)。

(4)轻度气促。

(5)尿量减少。 

(6)其他:如脱水所致者常有黏膜干燥,前囟凹陷、皮肤弹性降低。

2 晚期-失代偿休克

(1)烦躁不安或嗜睡、昏迷。

(2)心率明显增快。

(3)呼吸明显增快。

(4)CRT 明显延长:常>4 秒。

(5)少尿。

(6)低血压:常为心搏骤停前兆。

【紧急情况评估】

休克是危及生命的紧急情况,明确休克,在常规 ABC(气道、呼吸、循环) 评估同时,应重点评估以下情况:

1. 是否为失代偿休克。

2. 是否需要立即人工通气支持。

3. 有无活动性大出血。

4. 是否存在外科急腹症。

5. 有无严重外伤。

6. 严重心律失常。

7. 内分泌代谢危象。

【重点病史询问】

1. 近期呕吐、腹泻及尿量改变情况。

2. 感染相关情况,有无高热,高热持续时间。

3. 免疫缺陷情况,是否长期使用糖皮质激素,有无使用化疗药物。

4. 有无先天性心脏病线索或慢性心脏疾病病史:

(1)喂养时出汗明显。

(2)氧饱和度基线低于正常。

(3)发绀。

(4)心脏药物使用。

(5)外科手术病史。

5. 出血现象,是否短期内出现面色苍白变化。

6. 外伤/创伤病史。

【休克救治】

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(一)救治要达到的理想目标

初始 1 小时为黄金时间,强调分秒必争。

(1)正常精神状态:清醒可以互动交流。

(2)正常心率或接近正常。

(3)正常血压。

(4)正常中心和外周动脉搏动。

(5)肢体末端温暖,CRT<2 秒。

(6)尿量>1 ml/(kg·h)。

(7)血糖正常。

(8)血离子钙正常。

(9)乳酸水平降低。

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(二)优先处理常规

1ABC 评估与管理

包括持续生命体征和心电、血氧饱和度监测,每 15~20 分钟血压监测。

(1)A-气道:保证氧输送给组织是休克治疗的基本目标,气道维持是基本保证。

1)体位:采用抬颏推颌法打开气道,不要抬高床头或头部。

2)给所有可疑休克患儿 100% 浓度氧吸入。

3)如气道不能维持,及时人工通气支持,包括面罩气囊加压给氧。

(2)B-呼吸:如不能维持呼吸功能,氧饱和度<95%,及时气管插管给予高级气道管理。 如果气道可维持,应先积极液体复苏,不要急于插管机械正压通气,因正压通气减少静脉回流,影响低血容量休克救治。

(3)C-循环:液体复苏是休克管理的关键,大部分休克是液体反应性的,临床最常犯的错误是液体复苏量的不足。

1)液体通道:尽快建立静脉通道;常需要 2 条或更多通路,尽量选择四肢大血管;如灌注差穿刺困难,应及时使用骨髓通道;通常连续 2~3 人静脉穿刺不成功,操作时间>90 秒即刻开始骨髓穿刺。

2)液体复苏:主要通过扩容,1 小时常 ≥ 40~60 ml/kg,感染性休克需要更多,必要时用血管活性药或正性肌力药。

液体选择:0.9% 氯化钠或林格液是最初选择,之后根据情况可选择胶体如全血或红细胞悬液、白蛋白或血浆。

用法:普遍推荐 0.9% 氯化钠 20 ml/kg,快速静脉扩容,20 分钟内完成,但如失代偿休克或血压已下降,速度尽可能快,通常 3~5 分钟静脉推注,结束后评估反应情况,无反应者可重复 2~3 次,达到 40~60 ml/kg。

注意事项:

*目前全球各地区按照标准推荐量液体复苏,效果存在差异,个别地区如非洲按照该容量指引,有增加死亡率的报道,可能与该地区患儿慢性贫血或营养不良有关。此类患儿应适当减少,给予 10~15 ml/kg 为宜。

*快速扩容已 ≥ 60 ml/kg,组织灌注仍无改善,应考虑为液体复苏无反应;注意有无体液继续丢失、内分泌急症(相对或绝对肾上腺激素不足)、严重脓毒症可能,需要采用特殊的处理措施,包括下述血管活性药和正性肌力药、糖皮质激素等治疗。

*扩容期间注意心肺观察,肺水肿是休克常见合并症,但和液体复苏无绝对相关性,也并非休克患儿死亡的直接原因,不能因担心肺水肿而影响液体复苏容量。

*上述液体重复使用不适用于心源性休克,如高度怀疑心源性休克,扩容应谨慎,按照 0.9% 氯化钠 10 ml/kg,同时考虑早期使用正性肌力药,以对抗前负荷增多,预防心功能进一步恶化。

*新生儿休克时以 0.9% 氯化钠 10 ml/kg 开始。

3)血管活性药和正性肌力药:液体复苏无反应时及早使用,用量见「继续循环支持治疗」。初始推荐用外周静脉,建立中心静脉通路后改为中心静脉给药。药物选择:根据血流动力学、心排血量、全身血管阻力情况:

*冷休克和高阻力型:多巴胺和肾上腺素为一线药物。

*暖休克和低阻力型:选择去甲肾上腺素。

*低心输出状态:可使用多巴酚丁胺、米力农,有条件者使用直接或间接心指数监测仪,监测心输出状态。

2 纠正代谢与酸碱紊乱

(1)儿童休克常存在低血糖和低钙血症风险,尤其是感染性休克;尽快确认与纠正可提高患儿存活率。

1)低血糖:多见于婴儿,与糖原储备不足有关;床边血糖应作为常规检查,低血糖者立即 10% 葡萄糖 2~5 ml/kg iv。

2)离子钙下降(降低心肌收缩功能):推荐 10% 氯化钙 10~20 mg/kg(0.1~0.2 ml/kg)iv,<100 mg/min(1 ml/min);也可使用 10% 葡萄糖酸钙 0.5~1 ml/kg iv。

(2)代谢性酸中毒:休克患儿常存在代谢性酸中毒,多因乳酸升高所致,有效液体复苏常可很快缓解。一般不主张使用碳酸氢钠补碱治疗,因有细胞内酸中毒加重的风险,如酸中毒严重,pH<7.15~7.20,在保证通气和容量的基础上才考虑使用,每次 5% 碳酸氢钠 1~2 mmol/kg(最好稀释为等张),15~30 分钟 iv/io,监测血气变化。

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(三)继续循环支持治疗

1 继续补充液体

根据循环改善情况和电解质检测结果,给予适当的维持补液。

2 血管活性药物和正性肌力药物的维持治疗

(1)多巴胺:一般使用 5~10 μg/(kg·min) (β受体作用,增加心肌收缩,扩张血管);或 10~20 μg/(kg·min) (α受体作用,收缩血管升高血压),超过 20 μg/(kg·min) 应考虑使用肾上腺素。

(2)多巴酚丁胺:2.5~15 μg/(kg·min)(正性肌力作用,扩张血管)。

(3)去甲肾上腺素:0.1~1.0 μg/(kg·min)(α和β1 受体作用),微循环差者考虑和低剂量多巴胺 [<5 μg/(kg·min) 多巴胺受体作用,扩张血管] 合用。

(4)肾上腺素:0.1~0.2 μg/(kg·min),>0.3 μg/(kg·min) 为高剂量,升高血压作用明显。

(5)米力农:磷酸二酯酶抑制剂,升高细胞内钙水平,有改善心脏肌力与扩张外周血管,降低前、后负荷作用,适用于血容量充足伴外周灌注不良、心动过速的患儿;常用 0.3~0.75 μg/(kg·min),副作用包括心律失常和血小板减少。

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(四)特殊药物(包括血制品)治疗

1 糖皮质激素

对于感染性休克治疗有争议,但对液体复苏和儿茶酚胺抵抗性休克,如怀疑有皮质激素不足,应考虑小剂量补充治疗。

(1)按氢化可的松生理替代量的 5~10 倍,通常 1~2 mg/(kg·d) iv。

(2)使用前抽血查皮质醇水平,如果患儿基线水平<20 μg/dl,和(或)促皮质素释放激素刺激反应抑制(使用 250 μg 后 30、60 分钟,皮质醇升高<9 μg/dl),应继续使用。

(3)如血标本留取有困难,可改用相当量地塞米松,不影响用药后标本送检的结果。

2 肾上腺素

过敏性休克应尽早肾上腺素肌注。

3 抗生素

考虑有严重感染,如脓毒症不能排除者,应诊断后 1 小时内经验性使用抗生素。

4 镇静镇痛药物

气管插管或中性静脉穿刺需要时,选择氯胺酮 2 mg/kg,对血压影响不大。

5 静脉用丙种球蛋白

一般不主张使用,但对于严重感染,存在免疫缺陷或免疫抑制如化疗后骨髓抑制患儿可考虑使用,按照 0.5~1.0/kg,给予 1~2 次。

6 输血

以下情况考虑红细胞悬液输注:血流动力学不稳定,Hb<100 g/L,维持 Hb ≥ 100 g/L ;血流动力学稳定,Hb<70 g/L ,维持 Hb ≥ 70 g/L 。一般先给 10 ml/kg,根据输血后血常规复查结果,再决定是否重复输入。

7 其他血制品

休克晚期凝血功能异常或 DIC,根据情况考虑给予输注凝血因子,或纤维蛋白原 (10 ml/kg)、血小板 (0.2U/kg)。

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(五)病因/特殊情况处理

1. 感染性休克  是休克各类型中最为复杂的一类。

2. 活动性大出血   应及时输入全血或红细胞悬液,同时明确出血部位,需要外科或介入止血者,及时请相关专科止血治疗。

3. 外科急腹症   如考虑有肠梗阻(儿科肠套叠、肠扭转、肠旋转不良、腹股沟嵌顿疝是肠梗阻常见原因)或穿孔,导致低血容量或脓毒症休克,在上述常规的优先处理基础上,请外科会诊决定手术时机,同时作术前准备。

4. 严重外伤   骨折或开放性损伤,有可见出血者立即压迫止血,立即请外科会诊,一旦生命体征稳定,转外科处理。

5. 梗阻性休克如心包积液、气胸所致者,需要立即减压处理。

6. 严重心律失常所致血流动力学不稳定,应根据情况及时电复律。

7. 严重内分泌代谢异常,酸中毒、高氨血症,或肾上腺皮质缺乏,及时请内分泌、肾内科专科会诊,协助救治。

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(六)评估与监测

1 临床评估

液体复苏阶段应床边持续评估与处理,持续生命体征和心电血氧监测,观察精神状态和循环灌注情况,直到生命体征或血流动力学稳定,改为每 15~30 分钟评估,或根据患儿情况再决定评估间隔。

2 主要监测

(1)血气+电解质及乳酸水平。

(2)尿量:保持 1 ml/(kg·h) 以上。

(3)心脏彩超检查:监测心排血量情况。

(4)有创监测:有条件或情况允许时中心静脉置管中心静脉压监测,有助于容量管理。

经改编摘取自《儿科急症救治临床指引》

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编辑: 黄建琴

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