病房来了个「呕吐、头痛」的小姑娘,竟是这种病因!

2018-03-14 23:00 来源:丁香园 作者:李巍
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呕吐、头痛是儿科常见的症状,流感、急性胃肠炎、病毒性脑炎、颅内占位性病变等都可能出现这类症状,因此分类治疗的同时,寻找病因很重要。

1. 病房里来了个「呕吐、头痛」的小姑娘

随着天气逐渐转暖,儿科就诊高峰也消退了,下午的病房变得静悄悄,趁着这难得的安静,赶紧把书拿出来翻上几页,突然病房走廊传来一阵急促的脚步声,想着谁在病房这么喧闹,出门一看,原来是昨夜入院的 15 岁小姑娘,刚由爸爸带着从外面返回病房,小姑娘烦躁的在走廊上跑来跑去。

我让小姑娘和爸爸来医生办公室,小姑娘跑着进来,专门找了一个背光的位置坐下。我边询问情况边打开病历,小姑娘刚上初二,昨夜因「呕吐、头痛 1 天」入院,呕吐物为胃内容物,非喷射状,量不多,头痛为阵发性,可自行缓解,无发热,病理征阴性,近期无外伤手术史,昨夜急查了 1 个血常规,未见明显异常。

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从病例似乎看不出什么问题,但询问病情时感觉小姑娘的表情很不正常,满脸惊恐的样子、口角流涎、喉间痰鸣,好像在不断的吞咽着口水一样。谈话间期,我拿起放在办公桌上的水杯喝了一口,小姑娘猛然一惊,看起来很惊恐,随时要逃跑的样子,小姑娘症状和体征不太相符,这是怎么了?

2. 病因可能是什么?

分析了一下患儿的症状和体征,有以下可能:

(1)颅内感染:颅内感染的病人往往有发热、寒战等感染症状,也会出现呕吐、头痛等症状,而且症状比较剧烈;急性感染患者还会出现颅内压增高、意识障碍、癫痫、瘫痪、视力障碍等。如果真有如此严重的颅内感染导致的脑损伤,精神异常,应该会出现严重感染表现,现在症状和体征不太相符

(2)破伤风:破伤风会影响运动神经系统,通常最先影响的是咀嚼肌,而后为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌肉,最后为膈肌。肌强直的征象为张口困难、牙关紧闭、板状腹,颈部强直,形成「角弓反张」。刚刚详细询问,小姑娘最近无外伤手术史,刚刚还在跑来跑去,肌肉抽动的症状也不太符合

(3)狂犬病:小姑娘有狂躁、焦虑行为,精神反应异常,口角流涎、痉挛性肌肉收缩,怕光怕水,符合狂犬病发作的表现,但刚刚详细询问,否认有猫狗咬伤史

到底怎么了呢?这回轮到我头痛了,记忆中这个小姑娘和几年前那个「熊孩子」太像了!

前几年刚参加临床工作时,曾经遇到过 1 例「熊孩子」,6 岁,以发热为主诉入院,进行临床操作时挣扎剧烈,父母两个人都按不住,还拼命的咬人抓人,冲人吐口水,父母身上都是深深浅浅的伤口,当时觉得这真是一个不听话的「熊孩子」,刚好赶上主任查房,和主任汇报了这件事,主任仔细查体后,结合孩子狂躁、口角流涎、怕光怕水等形如疯狗的症状,说不是孩子「熊」,而是得了狂犬病!果然,孩子曾被家养犬咬伤,进行简单的冲洗包扎后未注射狂犬病疫苗,发病当晚死亡。

难道这个小姑娘也是狂犬病?可是家人反复否认猫狗咬伤史,怎么回事呢?

3.会诊最终明确病因

未明确病因,只好祭出大招—申请会诊,开出会诊单,联系感染科会诊,不一会儿,感染科电话打了过来,明确告诉我,高度怀疑狂犬病发作,要求立即转至传染病专科医院就诊。

一天后,又是我值班,遇到孩子父亲满脸伤痕来办理手续,据孩子父亲讲述,转院后当夜,孩子突然狂躁发作,见人就抓,见人就咬,同去的孩子父亲和叔叔为了控制,被抓咬的遍体鳞伤,狂躁发作后,突然出现呼吸、心跳骤停,随后死亡。

孩子父亲同时说,其实孩子之前被自家养的小乳狗咬伤,当时心存侥幸未接种狂犬病疫苗,后来出现了狂犬病发作的症状,孩子自己还用手机搜索了狂犬病的相关症状,查询狂犬病发作后死亡率为 100%,还问自己,她是不是要死了?

昨天,父女两人抱着侥幸的心理来住院,为了安慰自己,不仅不去感染科就诊,还在儿科住院时以「呕吐、头痛 1 天」隐瞒相关病情……

听完后,百感交集,患儿的结局令人叹息,但这种故意隐瞒病史的行为却给医护人员明确诊断增加了难度。

4. 狂犬病的临床表现及预防

狂犬病是由狂犬病毒引起的人畜共患的急性传染病,一旦发病,死亡率 100%,无任何治疗措施。狂犬病分为:

(1)狂燥型:表现烦燥、怕风、怕水、怕光及咽肌痉挛等,占 80%;

(2)麻痹型:以瘫痪为主,占 20% [1]

狂犬病的早期表现复杂多样,在未出现恐风、恐水、恐声症状时诊断困难;病史采集不仔细,动物咬伤史常被遗忘,特别是恐水、恐声未出现时,根本想不到动物咬伤史询问;在诊断上思路狭窄,缺乏整体分析 [2]。再加上部分患者和家属不了解狂犬病的预后,心存侥幸,认为可以治疗,又担心医院拒诊这样的病人,故意隐瞒猫狗咬伤的病史,容易造成误诊。

我们要提高对狂犬病发作症状的认识,对出现不能用其他症状解释的兴奋、躁动、吞咽困难和原因不明的大脑神经疾病后应做扇风、饮水试验,是早期诊断狂犬病的有效方法 [3],虽然狂犬病发作死亡率 100%,但早期诊断治疗可减少纠纷,防止交叉感染。

在生活中,饲养猫狗宠物时,要及时为宠物接种疫苗,不随意逗陌生猫狗,外出遛狗要牵绳,最大限度减少意外的发生。一旦被咬伤,及时至医院处理好伤口,按程序注射狂犬疫苗或狂犬病免疫球蛋白等。

作者:河南省人民医院豫东南分院 NICU 李巍

参考文献

[1] 袁月. 王莎. 狂犬病误诊分析(附 3 例病案分析).[J]. 医学信息,2013, 9:101-103.

[2] 吴卫东. 狂犬病误诊原因分析. [J].  齐齐哈尔医学院学报,2009, 3:288.

[3] 谢世宏. 狂犬病防治手册 [M], 成都: 四川科学技术出版社,2003:117-129.

编辑: 周萌萌

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