呕吐、头痛是儿科常见的症状，流感、急性胃肠炎、病毒性脑炎、颅内占位性病变等都可能出现这类症状，因此分类治疗的同时，寻找病因很重要。
1. 病房里来了个「呕吐、头痛」的小姑娘
随着天气逐渐转暖，儿科就诊高峰也消退了，下午的病房变得静悄悄，趁着这难得的安静，赶紧把书拿出来翻上几页，突然病房走廊传来一阵急促的脚步声，想着谁在病房这么喧闹，出门一看，原来是昨夜入院的 15 岁小姑娘，刚由爸爸带着从外面返回病房，小姑娘烦躁的在走廊上跑来跑去。
我让小姑娘和爸爸来医生办公室，小姑娘跑着进来，专门找了一个背光的位置坐下。我边询问情况边打开病历，小姑娘刚上初二，昨夜因「呕吐、头痛 1 天」入院，呕吐物为胃内容物，非喷射状，量不多，头痛为阵发性，可自行缓解，无发热，病理征阴性，近期无外伤手术史，昨夜急查了 1 个血常规，未见明显异常。
从病例似乎看不出什么问题，但询问病情时感觉小姑娘的表情很不正常，满脸惊恐的样子、口角流涎、喉间痰鸣，好像在不断的吞咽着口水一样。谈话间期，我拿起放在办公桌上的水杯喝了一口，小姑娘猛然一惊，看起来很惊恐，随时要逃跑的样子，小姑娘症状和体征不太相符，这是怎么了？
2. 病因可能是什么？
分析了一下患儿的症状和体征，有以下可能：
（1）颅内感染：颅内感染的病人往往有发热、寒战等感染症状，也会出现呕吐、头痛等症状，而且症状比较剧烈；急性感染患者还会出现颅内压增高、意识障碍、癫痫、瘫痪、视力障碍等。如果真有如此严重的颅内感染导致的脑损伤，精神异常，应该会出现严重感染表现，现在症状和体征不太相符
（2）破伤风：破伤风会影响运动神经系统，通常最先影响的是咀嚼肌，而后为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌肉，最后为膈肌。肌强直的征象为张口困难、牙关紧闭、板状腹，颈部强直，形成「角弓反张」。刚刚详细询问，小姑娘最近无外伤手术史，刚刚还在跑来跑去，肌肉抽动的症状也不太符合
（3）狂犬病：小姑娘有狂躁、焦虑行为，精神反应异常，口角流涎、痉挛性肌肉收缩，怕光怕水，符合狂犬病发作的表现，但刚刚详细询问，否认有猫狗咬伤史
到底怎么了呢？这回轮到我头痛了，记忆中这个小姑娘和几年前那个「熊孩子」太像了！
前几年刚参加临床工作时，曾经遇到过 1 例「熊孩子」，6 岁，以发热为主诉入院，进行临床操作时挣扎剧烈，父母两个人都按不住，还拼命的咬人抓人，冲人吐口水，父母身上都是深深浅浅的伤口，当时觉得这真是一个不听话的「熊孩子」，刚好赶上主任查房，和主任汇报了这件事，主任仔细查体后，结合孩子狂躁、口角流涎、怕光怕水等形如疯狗的症状，说不是孩子「熊」，而是得了狂犬病！果然，孩子曾被家养犬咬伤，进行简单的冲洗包扎后未注射狂犬病疫苗，发病当晚死亡。
难道这个小姑娘也是狂犬病？可是家人反复否认猫狗咬伤史，怎么回事呢？
3．会诊最终明确病因
未明确病因，只好祭出大招—申请会诊，开出会诊单，联系感染科会诊，不一会儿，感染科电话打了过来，明确告诉我，高度怀疑狂犬病发作，要求立即转至传染病专科医院就诊。
一天后，又是我值班，遇到孩子父亲满脸伤痕来办理手续，据孩子父亲讲述，转院后当夜，孩子突然狂躁发作，见人就抓，见人就咬，同去的孩子父亲和叔叔为了控制，被抓咬的遍体鳞伤，狂躁发作后，突然出现呼吸、心跳骤停，随后死亡。
孩子父亲同时说，其实孩子之前被自家养的小乳狗咬伤，当时心存侥幸未接种狂犬病疫苗，后来出现了狂犬病发作的症状，孩子自己还用手机搜索了狂犬病的相关症状，查询狂犬病发作后死亡率为 100%，还问自己，她是不是要死了？
昨天，父女两人抱着侥幸的心理来住院，为了安慰自己，不仅不去感染科就诊，还在儿科住院时以「呕吐、头痛 1 天」隐瞒相关病情……
听完后，百感交集，患儿的结局令人叹息，但这种故意隐瞒病史的行为却给医护人员明确诊断增加了难度。
4. 狂犬病的临床表现及预防
狂犬病是由狂犬病毒引起的人畜共患的急性传染病，一旦发病，死亡率 100%，无任何治疗措施。狂犬病分为：
（1）狂燥型：表现烦燥、怕风、怕水、怕光及咽肌痉挛等，占 80%；
（2）麻痹型：以瘫痪为主，占 20% [1]。
狂犬病的早期表现复杂多样，在未出现恐风、恐水、恐声症状时诊断困难；病史采集不仔细，动物咬伤史常被遗忘，特别是恐水、恐声未出现时，根本想不到动物咬伤史询问；在诊断上思路狭窄，缺乏整体分析 [2]。再加上部分患者和家属不了解狂犬病的预后，心存侥幸，认为可以治疗，又担心医院拒诊这样的病人，故意隐瞒猫狗咬伤的病史，容易造成误诊。
我们要提高对狂犬病发作症状的认识，对出现不能用其他症状解释的兴奋、躁动、吞咽困难和原因不明的大脑神经疾病后应做扇风、饮水试验，是早期诊断狂犬病的有效方法 [3]，虽然狂犬病发作死亡率 100%，但早期诊断治疗可减少纠纷，防止交叉感染。
在生活中，饲养猫狗宠物时，要及时为宠物接种疫苗，不随意逗陌生猫狗，外出遛狗要牵绳，最大限度减少意外的发生。一旦被咬伤，及时至医院处理好伤口，按程序注射狂犬疫苗或狂犬病免疫球蛋白等。
作者：河南省人民医院豫东南分院 NICU 李巍
参考文献
[1] 袁月. 王莎. 狂犬病误诊分析（附 3 例病案分析）.[J]. 医学信息,2013, 9:101-103.
[2] 吴卫东. 狂犬病误诊原因分析. [J]. 齐齐哈尔医学院学报,2009, 3:288.
[3] 谢世宏. 狂犬病防治手册 [M], 成都: 四川科学技术出版社,2003:117-129.
