一文读懂儿童社区获得性肺炎进展

2018-03-29 12:45 来源:丁香园 作者:pwbwzh
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肺炎是由病毒或细菌引起的下呼吸道(远端支气管和肺泡)感染性疾病。社区获得性肺炎(CAP)是指在医院环境外感染的肺炎,是儿童最常见的严重感染之一,尽管与发展中国家相比,发达国家 CAP 的死亡率要低得多,但仍在医疗系统中中占据了相当多的比例。近期发表在 Infect Dis Clin N Am 上的一篇综述对美国儿童社区获得性肺炎进行了总结。

流行病学

美国每年大约有 200 万人因 CAP 就诊,其中有将近 12.4 万的儿童接受住院治疗。2 岁以下的儿童患病率最高,并随着年龄的增长而下降。

诊断

发烧、呼吸急促和呼吸困难是儿童 CAP 常见的症状。除此之外还有咳嗽、低氧血症、腹痛或昏睡,肺部听诊可有呼吸音减少,出现爆裂音、水泡声和哮鸣音,这些症状也可能出现在其他的一些如哮喘、病毒性支气管炎等急性下呼吸道疾病中,因此仅仅根据临床症状和体征来判断是很困难的。

胸片通常用于 CAP 的诊断,但对于哮喘或支气管炎的儿童,存在一定的困难。因此,儿科传染病学会(PIDS)和美国传染病学会(IDSA)不推荐在门诊患者中使用胸片诊断非复杂性肺炎,对于因低氧血症或呼吸窘迫而住院的以及出现并发症(如伴有胸腔积液的肺炎、坏死性肺炎或气胸)的儿童中,可以使用胸片作为 CAP 的诊断(图 1)。

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图 1:肺炎形成空洞的影像学表现。(A)胸部 X 光片提示左侧上肺叶空洞形成(B)同一病灶的 CT 表现,中央坏死,多个液平面占据了左上肺叶

与胸片相比,胸部超声检查在肺实变的诊断中具有更高的敏感性(92 %~98 %)和特异性(92 %~100 %),可用来评估局部的并发症。此外,其避免了电离辐射并且在使用时更具有便捷性。但局限性在于解读超声结果的好坏取决于操作者水平的高低,目前需要进行大规模的试验来评估超声检查和传统胸片对诊断 CAP 的效果。

病原学

过去认为 CAP 通常由细菌引起,包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓链球菌和金黄色葡萄球菌。常规接种肺炎链球菌和流感嗜血杆菌疫苗的儿童会大大减少肺炎的发生,分子诊断水平的进步提高了人们对病毒引起 CAP 的认识。

1、细菌与病毒检测

Michelow 教授等在 2004 年对 154 名经过放射学诊断为下呼吸道感染的住院儿童使用聚合酶链式反应(PCR)和血清学试验查找病原体,研究发现,60 % 的患儿为细菌感染,45 % 为病毒感染,其中肺炎链球菌最多。

从 2000 年起,美国将 7 价的肺炎球菌结合疫苗(PCV7)引入儿童免疫计划当中,此后由肺炎链球菌引起的儿童侵袭性肺炎从 95.2 / 10 万骤降至 22.6 / 10 万,由肺炎和肺炎相关并发症导致住院的患儿分别下降了 39 % 和 36 %。

一项前瞻性研究观察了美国在 2010 年至 2012 年期间因 CAP 住院治疗的超过 2300 名患儿,并通过血清学试验和 PCR 鉴定病原体,其中超过 70 % 患儿存在病毒感染,而仅有 15 % 的患儿存在细菌感染,其中 4 % 为肺炎链球菌感染,最常见的病毒包括呼吸道合胞病毒(RSV)、人鼻病毒、肺炎病毒和腺病毒。另有 19 % 的儿童没有发现具体的病原体,说明增强诊断能力并发明新技术是非常关键的。

2、CAP 的罕见原因

有潜在危险因素的儿童,如免疫缺陷状态、慢性疾病(囊性纤维化和脊髓性肌萎缩)、有国外旅游史以及在常规治疗失败后,应该考虑不常见的病原体,包括结核分枝杆菌、烟曲霉菌、洋葱伯克霍尔德菌和铜绿假单胞菌等。

3、未来研究的挑战和领域

2011 年 PIDS/IDSA CAP 指南建议住院治疗的儿童进行血培养,阳性率为 2 %~7 %,伴有胸腔积液的肺炎阳性率更高,可达 10 % 至 35 %。影响血培养阳性率的因素包括:血培养标本采集前是否使用抗生素、血液标本的量以及是否坚持无菌操作。

对于胸水培养,虽然阳性率可高达 35 %,但由于存在入侵性操作,所以临床并不常用,故推荐用于治疗反应差、严重的肺炎或免疫缺陷的患者。

对于细菌来说,全血肺炎球菌 PCR 技术已经用于肺炎的流行病学研究中,与传统方法相比,具有灵敏度高、检测周期短、可减少预先使用抗生素对其影响的特点。虽然肺炎球菌 PCR 的特异性优于血培养,但对于细菌学诊断仍然不是最优的选择,因此不推荐用于上呼吸道病原菌的检测。

与细菌相比,PCR 检测很大程度上取代了传统的病毒检测的方法。有研究显示,上呼吸道中检测的一些病毒可能与引起下呼吸道疾病的病原体一致,如 RSV、流感病毒和肺炎病毒,这可以通过病毒载量进一步区分是否为致病或是定植。

4、急性期反应物和生物标志物

白细胞计数的升高与细菌感染的严重程度相关,但是在儿童细菌性肺炎中,白细胞的特异性较差,对肺炎的诊断意义不大。

目前 C 反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是常用的检测肺炎的生物标志物,比白细胞计数更能有效识别细菌感染,一篇纳入了 8 项研究超过 1200 位患有CAP 的儿童的系统评价显示,64 % 确诊为细菌性肺炎的患儿其 CRP 水平大于或等于 40 mg/L~60 mg/L。

PCT 是降钙素的前体,由甲状腺 C 细胞和肺与肠组织的神经内分泌细胞产生。在健康的人群中,PCT 水平很低,而在全身存在炎症时其水平可以升高。细菌感染时,细胞因子可增加 PCT 的释放,而病毒感染时会抑制其释放。因此,PCT 可能作为细菌性感染的生物标记物。

研究发现,儿童 CAP 的 PCT 临界值为 0.25 ng/mL,其敏感性为 85 %,特异性为 45 %。同时还发现 PCT 水平的高低与疾病的严重程度相关,并且可以指导抗生素的使用。

治疗

病毒是引起儿童肺炎的主要原因,当合并有细菌感染时,建议使用阿莫西林或氨苄西林作为一线治疗药物(表 1),在相关指南发布之前,大多数患儿都常规使用第三代头孢菌素和大环内酯类药物。通过对抗菌药物的管理、指南的临床实践与改进使得抗菌药物的使用趋于合理,青霉素的使用量增加了 27.6 %,而头孢菌素的量下降了 27.8 %。

如果患儿病情严重或持续进展,应考虑其他罕见的病因,如金黄色葡萄球菌,仅在 1 % 的肺炎住院儿童中发现。为了保持抗生素对金黄色葡萄球菌的敏感性,考虑何时使用针对金葡菌的药物必须小心谨慎,以避免滥用。

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小结

尽管近几年 CAP 的治疗取得了一些进展,但其仍然具有较高的发病率和死亡率,并且在诊断和治疗上面临巨大的挑战。疫苗的接种大大降低了侵入性感染的发生率,分子诊断学的发展凸显了呼吸道病毒的致病作用,同时也带来了新的挑战。由于目前诊断学的局限,尚无法确定儿童 CAP 是否能从抗生素治疗中获益,以及何种治疗方案是最有效的。生物标记物和宿主对感染的反应是当前研究的热点。随着研究的进展,诊断技术的进步可以为 CAP 的流行病学研究提供重要的信息。

编辑: 周密

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