这个病例,有点像影视剧中提到的「蛊」

2018-04-17 15:40 来源:丁香智汇 作者:蔡祺
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作者丨上海交通大学医学院附属瑞金医院 蔡祺

审校丨上海交通大学医学院附属瑞金医院 王剑飚 

来源丨瑞金血液(ID:RUIJINXUEYE)

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电影《妖猫传》中,杨贵妃饮下一杯有「蛊虫」的毒酒,之后,「蛊虫」在她的皮肤里爬行嗜血,

十分恐怖!而类似的情况,竟然出现在了现实生活中。

近日,一种名为「罗阿丝虫病」在瑞金医院皮肤科被确诊。这种疾病在全国极为罕见,也是瑞金医院确诊的第一例「罗阿丝虫病」。

发现过程

患者杨某,男性,45 岁,于 2016 年 1 月发现左上肢远端皮肤肿胀,伴皮肤颜色加深,遂于当地医院就诊,血常规结果示嗜酸性粒细胞升高,考虑患者曾于 2015 年 5 月至 2015 年 11 月期间在刚果金务工,且有疟疾史,遂进行寄生虫相关抗体检查。检查结果示「猪囊尾蚴循环抗体」及「日本裂体吸虫循环抗体」阳性,遂进行口服吡喹酮治疗。

服用吡喹酮 1 月后复查嗜酸性粒细胞并无明显降低,为排除血液系统疾病,行骨髓检查,结果示「骨髓象嗜酸性粒细胞增多,建议做过敏原、寄生虫及融合基因 PDGFα等相关检查」。2016 年 8 月左上肢 MR 检查结果显示「左前臂部分肌群及腕关节肌腱信号异常伴肌间隙少许积液,考虑炎性病变」,左前臂肌肉活检结果示「骨骼肌组织变性,肌束间纤维组织增生伴嗜酸性粒细胞浸润」,诊断患者「嗜酸性筋膜炎」,给予激素治疗。

激素治疗半月后皮疹好转,嗜酸性粒细胞计数下降,但随着激素的减量到 2018 年 2 月停药,患者嗜酸性粒细胞计数再次升高。为求进一步治疗,于 2018 年 2 月 26 日就诊于上海瑞金医院皮肤科。  结合其特殊的个人史及嗜酸性粒细胞持续升高、皮肤颜色加深、肿胀等症状,首先考虑寄生虫感染可能性大,皮肤型黑热病待排。2018 年 3 月 2 日上午进行骨髓穿刺涂片,送交检验科查找病原体。

经仔细的查找,没有发现利杜体,却在骨髓涂片中查见了一条微丝蚴(如图 1),尚无法鉴定虫种。

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图 1. 骨髓涂片瑞氏染色,高倍镜(40X)下观察到的微丝蚴

为了进一步鉴定虫种,且考虑到该微丝蚴在白天采集的骨髓片中查见,除了怀疑常见的班氏与马来微丝蚴以外,还应考虑在非洲地区也广泛流行且可以在白天外周血中查见的罗阿丝虫及盘尾丝虫等。因此与临床沟通后,分别在上午 10 时及夜间 9 时采集患者外周静脉血送至检验科查找微丝蚴。

对患者的外周血标本分别进行浓缩法处理,采用瑞氏染色,镜下查找微丝蚴。结果发现在晚间 9 时采集的外周血标本内未查见微丝蚴,而在上午 10 时采集的外周血标本中发现了微丝蚴(图 2)。

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图 2. 浓缩法处理标本后涂片高倍镜(40X)下观察到的微丝蚴

由于浓缩法需要离心浓集,导致白细胞与虫体粘连成团,利于发现虫体但无法进行微丝蚴形态学鉴别,于是制作厚薄血膜片并用吉姆萨染色进行虫体观察(图 3)。

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图 3. 高倍镜下(40X)吉姆萨染色观察到的微丝蚴

吉姆萨染色镜检结果发现虫体无法被染液染色,只能观察到折光性很强的透明虫体。于是再进行瑞氏染色,终于得到令人满意的染色效果(图 4)。

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图 4. 瑞氏染色高倍镜(40X)下观察到的微丝蚴

观察发现该微丝蚴体表包裹有鞘膜,头间隙短小,体核清晰可见,有尾核,结合该微丝蚴表现出的昼现性,高度怀疑为罗阿罗阿线虫(Loa Loa)。经与中国疾病控制预防控制中心寄生虫病预防控制所联系,将患者上午 10 时采集的外周血标本送检进行形态学及分子生物学检查,确诊为罗阿罗阿线虫感染。

罗阿罗阿线虫

罗阿罗阿线虫是一种以人类为唯一终宿主的寄生虫,成虫多寄生在人体各部位皮下、肌腱、筋膜等组织内,偶可寄生于内脏。微丝蚴具有日现周期性,中午前后会出现在外周血,其余时间停留在患者肺部。罗阿罗阿丝虫病主要流行区域分布在西非和中非的十一个国家(图 5),斑虻是其唯一传播媒介。

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图 5. 截止至 2010 年 12 月,WHO 根据收集非洲 11 国 4700 多个村落的数据统计的眼部线虫流行地图(图片来源于 WHO)

生活史

罗阿罗阿丝虫生活史较简单(图 6),唯一传播媒介为斑虻,受感染的斑虻叮咬吸血时,会将发育至第三阶段的感染期幼虫通过伤口注入人类的皮肤感染人体①。

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斑虻(图片来源于网络)

幼虫发育成为丝虫成虫,通常定居于皮下组织②。雌虫一般较长,约 40~70 mm,宽约 0.5 mm。雄虫长约 30~34 mm,宽约 0.35~0.43 mm。成虫产下微丝蚴。微丝蚴具有鞘膜,长约 250~300μm ,宽约 6~8μm ,具有日现周期性。微丝蚴在脑脊液、痰液、尿液均可被查见。

白天在外周血可查见微丝蚴,非循环活动期可在肺部查见微丝蚴③。斑虻在叮咬时摄取微丝蚴④。微丝蚴在斑虻的消化道内脱去鞘膜,通过血液移行并定居至胸部肌肉组织⑤。在此从第一阶段幼虫⑥逐步发育至第三阶段感染期幼虫⑦。第三阶段感染期幼虫移行至斑虻的口器⑧,然后在斑虻下一次叮咬人类时感染人体①。

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图 6. 罗阿罗阿线虫生活史(图片来源于美国 CDC)

致病

人被斑虻叮咬感染罗阿罗阿线虫以后通常在五个月甚至更久以后才会在外周血查见微丝蚴。微丝蚴能够在人体内存活最长达一年,如果不被虻叮咬摄取的话则他们会自然死亡。成虫在人体内寿命可长达 17 年,在此期间可不断地产下微丝蚴。

人感染罗阿罗阿线虫后通常症状轻微,主要症状为卡拉巴肿、眼部线虫病、荨麻疹、肌肉疼痛、关节痛和乏力等。卡拉巴肿是一种局限性无痛的肿块,通常发生在手臂和腿部的近关节处,可能会伴发局部或全身性的瘙痒。眼部线虫病则可在眼球表面发现蠕动的成虫。

眼虫病症状有眼部充血,眼部瘙痒、疼痛以及对光敏感等。虽然眼虫病看上去很可怕(图 7),但通常几个小时后成虫会自行离开眼部,一般也只会造成眼部的轻微损害。人感染罗阿丝虫以后,有时甚至能看见成虫在皮肤下移行,部分感染罗阿罗阿丝虫多年的患者会有一定的肾脏损伤症状。也有一些罕见的症状包括淋巴结肿痛、阴囊肿块、肺部局部炎症、肺部胸腔积液以及心肌瘢痕形成。

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图 7. 罗阿罗阿线虫成虫寄生在眼部(图片来源于网络)

诊断

要确诊罗阿罗阿线虫病主要通过形态学的手段。WHO 推荐的诊断方法包括:


  • 在皮肤或眼睛中取出成虫并由专家确认。

  • 在 10am 至 2pm 之间采集患者外周血,涂片查找微丝蚴,进行形态学确认。

  • 进行罗阿罗阿线虫特异性抗体的免疫学测试。


由于罗阿罗阿线虫的微丝蚴有鞘膜结构,因此吉姆萨染液难以渗透染色,因此需采用瑞氏染色进行观察。经我们摸索发现,浓缩法利于查见微丝蚴,但由于微丝蚴往往与白细胞粘连成团无法细致观测,只能进行初筛检查。厚薄血膜涂片并进行吉姆萨染色也只能快速筛查虫体,无法观测形态。直接推片进行瑞氏染色往往能得到较好的染色及虫体形态,便于进行鉴别观察。

由于微丝蚴长约 250~300μm ,宽约 6~8μm ,可以利用低倍镜(10x)进行全片快速浏览,如果有微丝蚴则很容易能发现。薄血膜涂片中微丝蚴往往出现在血涂片的尾部(图 8)。查见虫体后再转至高倍镜及油镜观察头部,体核及尾核确定虫种进行诊断。

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图 8. 薄血膜涂片微丝蚴往往出现在涂片尾部。低倍镜观察(10X)


鉴别诊断

目前在人外周血中查见到的微丝蚴有 8 种,有班氏吴策线虫,马来布鲁线虫、罗阿罗阿线虫、旋盘尾线虫、帝汶布鲁线虫、常现曼森线虫、欧氏曼森线虫及链尾曼森线虫。其微丝蚴形态都略有差异,可以通过这些形态学特征进行实验室鉴别诊断。微丝蚴实验室鉴别要点见下表。

我国在 2007 年已宣布基本消灭丝虫病,目前临床上碰到丝虫感染患者非常罕见,且绝大部分为输入性感染病例,因此除了我国曾流行的班氏丝虫及马来丝虫外,应对在其他国家及地区流行的丝虫有所了解。若碰到微丝蚴密度低的患者,更是加大了外周血检出微丝蚴的难度。

因此作为检验科工作人员,我们应多学习掌握知识,加强与临床医生的沟通,更仔细认真的对待每一份标本,提高鉴别诊断水平。

致谢


  • 上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科

  • 中国疾病控制预防控制中心寄生虫病预防控制所 陈家旭主任

  • 上海复旦大学医学院附属华山医院 蒋浩琴老师


参考资料:

1.  Eric F. Glassy.  Color Atlas of Hematology:An Illustrated Field Guide Based on Proficiency Testing

2.  王建中,临床检验诊断学图谱. 877-878.

3.  余森海,许隆祺. 人体寄生虫学彩色图谱. 182-185.

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编辑: 文千月

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