患儿反复发热,最终病因竟然是……

2018-05-08 23:23 来源:丁香园 作者:刘牧 杨夏茵
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春季是传染性疾病高发季节,有一些传染性疾病虽然已经比较少了,但有时临床还是能够遇见,笔者科室最近收治了一例病例,总结后分享给大家共同学习。

1. 首先看一个病例

患儿女,6 岁,主因「反复发热 7 天」入院。

患儿入院前 1 周出现发热,体温波动在 36.5~38.8℃。无呕吐腹泻等症状,无乏力、盗汗及午后低热,初有轻微咳嗽后逐渐加重,无皮疹及出血点,门诊以「支气管炎」收入院。

入院检查:血常规白细胞 10.67 × 109/L,中性粒细胞百分比 76.7%,淋巴细胞百分比 10.7%,余正常,分类提示杆状核粒细胞比例增高,部分中性粒细胞胞浆可见中毒颗粒。

胸部正位片提示两肺纹理增多。肝功能、心肌酶、电解质及肾功能无明显异常。

抗链 O 无异常,C 反应蛋白 7.77 mg/dL,增高,尿常规酮体 3+,余无异常。病毒抗体系列提示支原体抗体(+)。

患儿入院给予治疗后仍有反复发热,且入院第 3 天出现口腔溃疡,面部潮红。考虑患儿发热时间较长,应进一步查找发热原因,如不典型川崎病或一些传染性疾病,故完善肥达、外斐反应,结核抗体、流行性出血热、血沉、心脏彩超,肝脾彩超等相关检查。结果回报流行性出血热 IgM 抗体(EHF-I)阳性,余均阴性。

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至此明确诊断:流行性出血热,转传染性疾病科进一步诊治。

流行性出血热目前已经比较少见,且不典型病例增多,但为乙类传染病,有时病情进展迅速,可导致患儿出现严重肾损害及多系统损伤,因此,对于发热时间较长患儿,亦应注意该病可能。

2. 什么是流行性出血热?

又可称为肾综合征出血热,是自然疫源性急性传染病,我国列为乙类传染病。

病原体为汉坦病毒,布尼亚病毒科,属于 RNA 病毒。主要宿主和传染源均为野鼠及家鼠,患者很少作为传染源。多为青壮年发病,儿童发病率 3~7%。有明显季节性,一般 10 月至次年 1 月,4 月至 6 月多发。

(1)传播途径有哪些?

主要传播途径有:

呼吸道传播:即携带病毒的鼠类的排泄物污染尘埃形成气溶胶吸入,是最主要传播途径;伤口传播;消化道传播;虫媒传播;垂直传播。

(2)临床表现有哪些?

病理变化主要是全身微血管的广泛损伤,变现为微血管充血、水肿、变性几坏死。导致多发性出血,严重渗出和水肿,以肾脏受累最明显。其余器官如心、脑垂体、肝脏、肺、胃肠道、脑等均有不同程度受累。

潜伏期 4~46 天,一般为 7~14 天。临床表现差异较大,典型病例具有三红、三痛症状及五期临床经过,但轻症病例不明显。近年来病情趋于轻症化和不典型化,需要我们重视。

①  发热期

感染毒血症阶段

  • 发热及中毒症状:高热,体温可持续在 39~40℃,一般 3 到 7 天,伴有发冷,热退后病情可能反而加重是本病特征。典型病例伴有头痛,眼眶痛,腰痛(三痛),可有消化道症状,恶心呕吐或者腹泻等。

  • 毛细血管中毒及出血现象:面部、颈部及胸部皮肤充血、潮红(三红),眼球结膜充血,类似醉酒貌。但儿童病例往往不典型。可见皮肤出血点,多在腋下及胸背部,少数可有鼻衄或尿血等。

  • 肾脏损害:尿常规检查可见蛋白尿,是最常见症状之一。

② 低血压期

部分患儿可于发热后期(病后 4~6 日),出现明显全身衰竭,烦渴,烦躁不安,血压下降,脉压差缩小,心率增快不齐,肢端发冷,发绀,出血现象加重。肾损害加重,尿量开始减少。

③  少尿期

一般发生在病后 5~8 日,尿量少于 250 mL/M2 持续 2~5 天。持续时间越长,病情越重。表现为酸中毒,电解质紊乱,嗜睡甚至昏迷、抽搐等尿毒症表现。

④  多尿期

尿量增至 400 mL/M2,出现在病后 8~12 日,持续 7~14 天。次期氮质血症仍较明显,或因脱水、电解质丢失继发第二次肾衰竭。

⑤ 恢复期

症状逐渐消失,体力增强,各项检查逐渐恢复正常,少数患儿可留有高血压、多尿等后遗症。

(3)如何诊断?

① 流行季节,流行地区或有鼠类接触史;有发热及中毒症状,皮肤黏膜及多器官充血或出血现象,伴有肾脏损害;病程可呈现典型上述五期过程。

②  实验室检查

  • 血常规:白细胞多上升,15~30×109/L,中性粒细胞增多明显,伴有核左移,甚至可出现幼稚细胞,类白血病反应。亦可出现异型淋巴细胞,重症可在 15% 以上。血红蛋白可在血液浓缩时增高,血小板可下降。

  • 尿常规:多为蛋白尿,可在早期出现,可有红白细胞及管型。

  • 生化检查:可有氮质血症,酸中毒及电解质紊乱。部分患儿可有肝损害。

  • 特异诊断:目前多采用间接免疫荧光法检测特异性 IgG 抗体可 IgM 抗体。一般 EHF-I IgM 抗体阳性即可确诊,一般发病开始 1~2 天血清中可测出,3~14 日阳性检出率最高。 IgG 抗体阳性出现可能略延迟,但可持续数年。亦可作为诊断手段。

(4)如何鉴别诊断?

非典型病例要注意与上呼吸道感染、伤寒,流行性脑脊髓膜炎,肾炎,白血病、血小板减少性紫癜、传染性单核细胞增多症、急腹症等鉴别。

(5)治疗要点

本病治疗比较复杂,原则是早发现、早休息、早治疗和就近治疗。

针对各期病理生理改变进行综合性体液疗法,同时可给予止血、保护胃肠道等相关对症治疗,维持血压稳定,必要时可透析治疗。继发感染可选用对肾脏无损害的抗菌药物。

(6)预防

以灭鼠为中心,加强个人防护。疫苗接种是有效措施。

看图说话:看过这张照片,可别再说自己不知道是什么病!

参考资料

[1] 胡亚美. 江载芳等.《诸福堂实用儿科学》第 7 版,2002.

[2] 张国斌.ELISA 检测流行性出血热病毒抗体价值的分析.《中国实用医学》2016.9.(11);54-55.

[3] 李睿. 章洁淳.1 例流行性出血热误诊分析.《浙江医学》2017.39.(18);1592-1593.

编辑: 周萌萌

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