患儿反复发热，最终病因竟然是……

春季是传染性疾病高发季节，有一些传染性疾病虽然已经比较少了，但有时临床还是能够遇见，笔者科室最近收治了一例病例，总结后分享给大家共同学习。

1. 首先看一个病例

患儿女，6 岁，主因「反复发热 7 天」入院。

患儿入院前 1 周出现发热，体温波动在 36.5～38.8℃。无呕吐腹泻等症状，无乏力、盗汗及午后低热，初有轻微咳嗽后逐渐加重，无皮疹及出血点，门诊以「支气管炎」收入院。

入院检查：血常规白细胞 10.67 × 10⁹/L，中性粒细胞百分比 76.7%，淋巴细胞百分比 10.7%，余正常，分类提示杆状核粒细胞比例增高，部分中性粒细胞胞浆可见中毒颗粒。

胸部正位片提示两肺纹理增多。肝功能、心肌酶、电解质及肾功能无明显异常。

抗链 O 无异常，C 反应蛋白 7.77 mg/dL，增高，尿常规酮体 3+，余无异常。病毒抗体系列提示支原体抗体（+）。

患儿入院给予治疗后仍有反复发热，且入院第 3 天出现口腔溃疡，面部潮红。考虑患儿发热时间较长，应进一步查找发热原因，如不典型川崎病或一些传染性疾病，故完善肥达、外斐反应，结核抗体、流行性出血热、血沉、心脏彩超，肝脾彩超等相关检查。结果回报流行性出血热 IgM 抗体（EHF-I）阳性，余均阴性。

至此明确诊断：流行性出血热，转传染性疾病科进一步诊治。

流行性出血热目前已经比较少见，且不典型病例增多，但为乙类传染病，有时病情进展迅速，可导致患儿出现严重肾损害及多系统损伤，因此，对于发热时间较长患儿，亦应注意该病可能。

2. 什么是流行性出血热？

又可称为肾综合征出血热，是自然疫源性急性传染病，我国列为乙类传染病。

病原体为汉坦病毒，布尼亚病毒科，属于 RNA 病毒。主要宿主和传染源均为野鼠及家鼠，患者很少作为传染源。多为青壮年发病，儿童发病率 3～7%。有明显季节性，一般 10 月至次年 1 月，4 月至 6 月多发。

（1）传播途径有哪些？

主要传播途径有：

呼吸道传播：即携带病毒的鼠类的排泄物污染尘埃形成气溶胶吸入，是最主要传播途径；伤口传播；消化道传播；虫媒传播；垂直传播。

（2）临床表现有哪些？

病理变化主要是全身微血管的广泛损伤，变现为微血管充血、水肿、变性几坏死。导致多发性出血，严重渗出和水肿，以肾脏受累最明显。其余器官如心、脑垂体、肝脏、肺、胃肠道、脑等均有不同程度受累。

潜伏期 4～46 天，一般为 7～14 天。临床表现差异较大，典型病例具有三红、三痛症状及五期临床经过，但轻症病例不明显。近年来病情趋于轻症化和不典型化，需要我们重视。

①  发热期

感染毒血症阶段

• 发热及中毒症状：高热，体温可持续在 39～40℃，一般 3 到 7 天，伴有发冷，热退后病情可能反而加重是本病特征。典型病例伴有头痛，眼眶痛，腰痛（三痛），可有消化道症状，恶心呕吐或者腹泻等。

• 毛细血管中毒及出血现象：面部、颈部及胸部皮肤充血、潮红（三红），眼球结膜充血，类似醉酒貌。但儿童病例往往不典型。可见皮肤出血点，多在腋下及胸背部，少数可有鼻衄或尿血等。

• 肾脏损害：尿常规检查可见蛋白尿，是最常见症状之一。

② 低血压期

部分患儿可于发热后期（病后 4～6 日），出现明显全身衰竭，烦渴，烦躁不安，血压下降，脉压差缩小，心率增快不齐，肢端发冷，发绀，出血现象加重。肾损害加重，尿量开始减少。

③  少尿期

一般发生在病后 5～8 日，尿量少于 250 mL/M² 持续 2～5 天。持续时间越长，病情越重。表现为酸中毒，电解质紊乱，嗜睡甚至昏迷、抽搐等尿毒症表现。

④  多尿期

尿量增至 400 mL/M²，出现在病后 8～12 日，持续 7～14 天。次期氮质血症仍较明显，或因脱水、电解质丢失继发第二次肾衰竭。

⑤ 恢复期

症状逐渐消失，体力增强，各项检查逐渐恢复正常，少数患儿可留有高血压、多尿等后遗症。

（3）如何诊断？

① 流行季节，流行地区或有鼠类接触史；有发热及中毒症状，皮肤黏膜及多器官充血或出血现象，伴有肾脏损害；病程可呈现典型上述五期过程。

②  实验室检查

• 血常规：白细胞多上升，15～30×10⁹/L，中性粒细胞增多明显，伴有核左移，甚至可出现幼稚细胞，类白血病反应。亦可出现异型淋巴细胞，重症可在 15% 以上。血红蛋白可在血液浓缩时增高，血小板可下降。

• 尿常规：多为蛋白尿，可在早期出现，可有红白细胞及管型。

• 生化检查：可有氮质血症，酸中毒及电解质紊乱。部分患儿可有肝损害。

• 特异诊断：目前多采用间接免疫荧光法检测特异性 IgG 抗体可 IgM 抗体。一般 EHF-I IgM 抗体阳性即可确诊，一般发病开始 1～2 天血清中可测出，3～14 日阳性检出率最高。 IgG 抗体阳性出现可能略延迟，但可持续数年。亦可作为诊断手段。

（4）如何鉴别诊断？

非典型病例要注意与上呼吸道感染、伤寒，流行性脑脊髓膜炎，肾炎，白血病、血小板减少性紫癜、传染性单核细胞增多症、急腹症等鉴别。

（5）治疗要点

本病治疗比较复杂，原则是早发现、早休息、早治疗和就近治疗。

针对各期病理生理改变进行综合性体液疗法，同时可给予止血、保护胃肠道等相关对症治疗，维持血压稳定，必要时可透析治疗。继发感染可选用对肾脏无损害的抗菌药物。

（6）预防

以灭鼠为中心，加强个人防护。疫苗接种是有效措施。

看图说话：看过这张照片，可别再说自己不知道是什么病！

参考资料

[1] 胡亚美. 江载芳等.《诸福堂实用儿科学》第 7 版，2002.

[2] 张国斌.ELISA 检测流行性出血热病毒抗体价值的分析.《中国实用医学》2016.9.（11）；54-55.

[3] 李睿. 章洁淳.1 例流行性出血热误诊分析.《浙江医学》2017.39.（18）；1592-1593.