【急症救治】儿童烧烫伤紧急救治

2018-05-16 10:44 来源:微信公众号 - RenWei-ErKe 作者:人卫儿科
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儿童烧烫伤紧急救治

【临床表现】

1. 烧伤分度与临床特征

根据涉及的皮肤组织深度将烧伤分为Ⅰ度~Ⅳ度,以下为不同分度临床情况(表 1)。

2. 严重程度与急诊级别

儿童一般烧伤面积>10% 均较为严重,具体可根据深度、表现和面积等标准,判断病情严重程度和急诊级别(表 2)。

【紧急情况评估】

1. 根据初始 ABC 快速评估

(1)气道不可维持:鼻毛烧焦或痰液含碳末提示上呼吸道烧伤可能,出现严重吸气性三凹征提示气道不可维持。

(2)呼吸窘迫或衰竭:吸气性三凹征、喘鸣、气促提示气道吸入损伤,伴发绀或意识障碍时注意呼吸衰竭。

(3)循环衰竭:表现为心动过速或减慢、血压下降、外周循环不良;肢体环形烧伤造成的束缚,降低远端灌注或引起腔隙综合征,应反复检查远端脉搏及 CRT 情况。

(4)意识障碍:如烦躁、昏迷等。

2. 按照上述严重程度与急诊级别评估

(1)烧伤严重程度为中重度,或

(2)急诊级别Ⅱ~Ⅰ级。  

【重点病史询问】

1. 烧烫伤具体种类,事故发生的具体时间。

2. 现场情况与曾给予的初期处理。

3. 患儿疼痛程度与精神状态。

4. 伤后的液体入量和尿量。

5. 院外曾给予的专业处理措施。

【紧急处理】

烧烫伤强调迅速脱离热源,现场正确处理,紧急患儿立即呼叫急诊救治系统,或尽快急诊救治。对于上述紧急患儿,立即监测生命体征变化,给予下述处理的同时请烧伤科或外科急会诊,如本院烧伤处理条件有限,在稳定生命体征的同时,联系转诊医院给予更好救治。

1. 高级气道的管理

(1)评估烧烫伤患儿的气道情况,尤其判断是否困难气道。

(2)存在气道损伤时需早期气管插管。

(3)如是困难气道,需要呼吸支持与氧疗。

2. 呼吸支持

给予有效吸氧,尤其是火灾烧伤的患儿,注意氧气的湿化。

3. 循环管理

充分的液体疗法对重度烧伤患儿至关重要,烧伤面积>10% 常需要液体复苏。

(1)迅速在未烧伤部位建立静脉通道,也可开放骨髓内注射,或中心静脉置管。根据脱水或休克情况给予快速补液或液体复苏。

(2)估算 24 小时的补液量:4 ml/kg×%TBSA +生理需要量(ml/h)×24 h。

1)第一个 24 小时:8 小时输注估算液体量的 1/2,剩余 1/2 的液体在随后 16 小时输注。例如 20 kg 儿童烧伤面积 25%:第一个 24 小时总液量 =(60 ml/h×24 h)+ 4 ml× 20 kg× 25% 烧伤面积 = 1440 ml+2000 ml = 3440 ml(第一个 8 小时给予 1720 ml)。

2)第二个 24 小时给予第一天液体量的 1/2~3/4。

(3)液体选择:使用乳酸林格液或 5% 葡萄糖液/0.9% 氯化钠,也可根据情况使用 5% 葡萄糖液/0.45% 氯化钠;24 小时后或患者需要量增多时应添加胶体液,一般选用 5% 白蛋白,酌情使用浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。

4. 镇静镇痛管理

(1)口服用药:轻度烧伤时口服对乙酰氨基酚和其他非甾体类抗炎药。

(2)静脉用药:常用吗啡或芬太尼,在创面处理前先使用吗啡止痛。

(3)注意充分镇静镇痛和过度镇静镇痛间的平衡,观察对呼吸循环状态的影响,必要时请麻醉科指导治疗。

5. 血糖控制

维持血糖在 4.4~6.1 mmol/L 之间,血糖过高时可谨慎使用胰岛素治疗,同时动态监测血糖变化。

6. 放置鼻胃管

烧伤面积大于 10%~15%TBSA 者放置鼻胃管,制订能量与营养支持方案,必要时请营养科会诊。

7. 放置导尿管

需要液体复苏或外阴部烧伤患儿需放置导尿管,计量尿量保护创面。

【其他处理】

烧烫伤的治疗分为四大阶段:急救和复苏、康复和整形、疼痛缓解以及心理社会的调整。本节主要涉及急救处置部分,下述为早期一般处理和并发症防治。

1. 小面积烧伤

以局部创面处置为主,促进愈合、预防感染和功能障碍。

(1)清洗:移除烧焦的衣物和任何首饰(粘在患者身上的除外),建议仅使用温肥皂水和自来水清洗烧伤创面,冷水持续浇淋冷却受累部位 10~20 分钟。有条件者用无菌生理盐水浸润的纱布冷却至 12℃ 左右外敷。

(2)清创:24 小时内的新鲜小面积烧伤创面应尽早进行无菌清创,之后吸干创面水分,酌情采取暴露疗法或包扎。

(3)包扎:多用于四肢和躯干的小面积烧伤创面治疗,创面与吸水纱块之间放一层纳米辅料。

(4)暴露疗法:适用于头面颈、会阴部的小面积烧伤创面,或是Ⅲ度创面计划早期切痂者,也可用于外涂烧伤湿膏的Ⅱ度创面。清创面涂以纳米银抗菌凝胶,或烧伤湿膏,或 1% 磺胺嘧啶银冷霜。

2. 大面积烧伤

除上述的紧急处理外,选择广谱抗生素以及破伤风预防性治疗,病情平稳后进行清创处理。

3. 免疫接种

患儿超过 5 年未加强免疫,且烧伤深度超过Ⅰ度,应进行破伤风类毒素免疫接种。未完成计划免疫者,给予破伤风免疫球蛋白处理。

4. 并发症的防治

(1)创面感染:烧伤创面红肿热痛加重,或合并淋巴管炎、发热、食欲减退时,应怀疑并发感染,可以进行创面全层皮肤活检明确病原微生物,给予注射用抗生素治疗。

(2)脓毒症:创面严重感染导致脓毒症表现和实验室指标的相应变化,容易导致多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭。在烧伤面积大于 20%TBSA 时易于发生。

经改编摘取自《儿科急症救治临床指引》

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编辑: 黄建琴

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