手足口病进入高发期,14 种鉴别诊断,你掌握了吗?

2018-06-14 14:39 来源:智能皮肤 作者:四川大学华西医院 唐教清
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手足口病是以手足水疱和口腔内黏膜疹为特征的一种病毒性传染病,主要发生于 5 岁以内的儿童,多在夏秋季节流行。

目前我国各省份已经陆续进入手足口病高发期,出现聚集性及暴发疫情的风险较高,国家卫生健康委员会甚至组织编写了《手足口病诊疗指南(2018 年版)》。

鉴于此,正确识别手足口病显得尤为重要,在此重点讨论手足口病的鉴别诊断。

手足口病的临床表现

口腔黏膜疹最常累及舌部和颊黏膜(图 1),其次为上腭、悬壅垂和扁桃体前柱。黏膜疹常先出现斑点,后出现小水疱,水疱易破溃形成小溃疡。

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图 1. 手足口病黏膜受累

(来源:http://www.regionalderm.com/)

皮疹主要有 3 种,即斑点、丘疹和水疱(图 2),周围常有红晕,不伴瘙痒,大多无疼痛,通常 3-4 天消退。皮疹好发于手指背面、手指指缝、手掌、手臂、足趾背面、足外侧面、足底、足跟、大腿和臀部。累及臀部时斑丘疹比水疱更为常见。

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图 2. 手足口病

(来源:https://commons.wikimedia.org/)

此外,手足口病还可出现不典型临床表现。柯萨奇病毒 A6(CVA6)所致手足口病(图 3)病情更严重,水疱可有疼痛,并形成大疱,皮疹分布也会更为广泛。特应性皮炎患者的手足口病皮疹(图 4)倾向于发生于以前或现在皮炎的部位,且可能表现为水疱和结痂,形似疱疹样湿疹。手足口病的临床表现总结见于表 1。

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图 3. CVA6 所致手足口病,大疱性损害

(来源:http://pediatrics.aappublications.org/)

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图 4. AD 部位的手足口病,CVA6 感染

(来源:http://pediatrics.aappublications.org/)

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表 1. 手足口病的临床表现

手足口病的鉴别诊断

手足口病需与多种皮肤病进行鉴别,特别是表现为斑丘疹或水疱的皮肤病,以及其他累及黏膜的常见疾病,这包括疱疹性咽峡炎、疱疹性龈口炎、肠道病毒感染所致皮疹、疱疹性瘭疽、水痘、疱疹性湿疹、阿弗他溃疡、虫咬皮炎、接触性皮炎、小儿丘疹性肢端皮炎、摩擦性苔藓样疹、自身敏感性湿疹、汗疱疹等,分类详见下表(表 2)。

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表 2. 手足口病的鉴别诊断分类

鉴别难度

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01 接触性皮炎

指皮肤单次或多次接触特殊物质后,在接触部位甚至以外的部位发生的炎症性反应。表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱甚至大疱(图 5),瘙痒明显。

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图 5. 腕表致接触性皮炎

(来源:https://www.sciencesource.com/)

02 汗疱疹

一种手掌、足跖部的水疱性疾病,又称为出汗不良性湿疹,目前认为是湿疹的一种,与出汗无关,尽管有些人伴有多汗。常发生于中青年,表现为掌跖部丘疹、水疱(图 6),瘙痒明显,易复发。

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图 6. 汗疱疹

(来源:https://healthjade.com/)

鉴别难度

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01 阿弗他溃疡

是口腔常见的溃疡性疾病,容易复发。表现为疼痛性浅溃疡(图 7),溃疡个数少、底部黄白色,没有皮疹,婴幼儿很少发生,一般不引起发热、无传染性。

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图 7. 阿弗他溃疡

(来源:http://www.regionalderm.com/)

02 肠道病毒感染所致皮疹(病毒疹)

指除了手足口病和疱疹性咽峡炎的其他肠道病毒所致的皮疹。临床表现变化多样,缺乏特异性皮疹,可表现为风疹样、水疱、荨麻疹、麻疹样、玫瑰样、猩红热样、脓疱和瘀点等。绝大多数肠道病毒的皮疹为泛发性红斑、斑片和丘疹(图 8)。

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图 8. 肠道病毒感染所致皮疹

(来源:http://www.regionalderm.com/)

03 疱疹性瘭疽

指单纯疱疹病毒接种于擦伤或正常皮肤内所致感染。表现为紧张性水疱,疼痛明显,呈蜂窝状外观,水疱融合后可形成大疱(图 9),常累及远节指骨掌侧或背侧。

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图 9. 疱疹性瘭疽

(来源:https://www.nejm.org/)

04 虫咬皮炎

指昆虫叮咬人类皮肤而引起的炎性皮肤病,常见表现为丘疹性荨麻疹(图 10)。表现为仿锤形红色风团样丘疹或淤点,表面可出现水疱及大疱,皮损中心可见叮咬痕迹,瘙痒明显,好发于暴露部位。

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图 10. 虫咬皮炎

(来源:https://www.nhs.uk/)

05 水痘

是由水痘-带状疱疹病毒感染所致的传染病。容易出现在头皮、面部或躯干,表现为分批次出现的丘疹、水疱和结痂,典型皮疹为充满透明液体的脐凹状水疱(图 11),疱壁较薄、易破,常有瘙痒。

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图 11. 水痘

(来源:https://www.nhs.uk/)

06 自身敏感性湿疹

一种自体湿疹化反应,为继发于真菌、细菌、组织分解物等抗原所致的迟发型超敏反应。表现原发皮损附近或泛发全身的瘙痒性红斑、丘疹、丘疱疹等(图 12)。

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图 12. 自体过敏反应

(来源:https://www.dermquest.com/)

07 疱疹性湿疹

大多在特应性皮炎等皮肤病基础上出现,为单纯疱疹病毒感染所致。皮损发生部位之前常有原发性皮肤病,感染后出现水疱、结痂、出血、溃疡和疼痛等,有脐凹的水疱是其特点(图 13)。

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图 13. 疱疹性湿疹

(来源:https://www.nejm.org/)

鉴别难度

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01 疱疹性咽峡炎

主要发生于 3-10 岁儿童的发热性疾病。常伴高热,以软腭、悬雍垂、扁桃体、咽和颊黏膜等部位的疼痛性水疱、糜烂或溃疡为特征(图 14),无皮疹。疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇病毒、埃可病毒及肠道病毒,部分型别与手足口病有重叠。

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图 14. 疱疹性咽峡炎

(来源:https://www.dtavares.com/)

02 疱疹性龈口炎

指龈口部位的单纯疱疹病毒感染。常有发烧、头痛等前驱症状,主要表现为牙龈红斑、水肿和群集性水疱(图 15)。同时可累及其他口腔黏膜及唇部。

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图 15. 疱疹性龈口炎

(来源:https://www.dermquest.com/)

03 小儿丘疹性肢端皮炎

是一种与 HBV 或 EBV 等病毒感染有关的皮肤病。皮疹特征是面部、臀部、四肢的伸侧丘疹或丘疱疹(图 16),形态较单一,皮疹常持续 10 天至 6 月,一般无发热和黏膜疹。

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图 16. 小儿丘疹性肢端皮炎

(来源:https://healthool.com/)

04 摩擦性苔藓样疹

是一种好发于儿童的丘疹性皮炎。常累及手背 、前臂及肘膝部,主要表现为丘疹,有时有轻度苔藓样变(图 17),一般不痒,或有轻微瘙痒,无发热、水疱和黏膜疹。

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图 17. 摩擦性苔藓样疹

(来源:http://www.e-ijd.org/)

05 多形红斑

一种急性炎症性皮肤病。高发年龄为 10-30 岁,皮疹多形,包括红斑、丘疹、风团和水疱,特征性皮疹为靶型损害(图 18),有不同程度黏膜受累,疾病具有自限性。

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图 18. 多形红斑

(来源:https://healthh.com/)

总结

虽然手足口病具有一定的临床特征,有经验的临床医生能够正确诊断此病,但疾病有时不典型,这时需与多种表现类似的疾病相鉴别,鉴别要点包括年龄、皮疹形态、分布部位、伴发症状、自然病程等,综合这些多维度信息有助于疾病的正确诊断。

主要参考资料:

https://www.uptodate.com/contents/hand-foot-and-mouth-disease-and-herpangina

https://www.wikidoc.org/index.php/Hand-foot-and-mouth_disease_differential_diagnosis

Carlos OC, Andrea MV, María SR, et al. A literature review and case report of hand, foot and mouth disease in an immunocompetent adult.[J] BMC Res Notes. 2016; 9: 165.


编辑|田丰、刘跃

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编辑: 文千月

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