张文宏教授权威解读:NTM病实验室诊断专家共识

2018-07-05 12:23 来源:丁香园 作者:张文宏
字体大小
- | +


ccvideo



导语

近些年来,非结核分枝杆菌感染的发病率越来越高,同时,过去各个医院对非结核分枝杆菌感染的诊断水平参差不齐,所采用的标准也不一致,因此,2016 年中华医学会结核病学分会撰写发表了《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》。

我们非常荣幸地请到了复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授,解读《非结核分枝杆菌病的实验室诊断专家共识》并探讨临床治疗和防控问题。

 

丁香园:我们知道 2016 年中华医学会结核病学分会撰写发表了最新的《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》,该共识是基于怎样的背景和临床需求推出的呢?

解答精要:一方面是因为原来的各大医院对于非结核分枝杆菌的诊断水平较差且各个医院标准不一致,所以在这种情况下大家必须有一个标准。另外一方面是因为一个误解:非结核分枝杆菌发病率越来越高。事实是:以前对非结核分枝杆菌的检测比较少,即没有检测,就没有发病。

张文宏教授:2016 年分布了《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》,这主要是由国内在非结核分枝杆菌或者结核杆菌的诊断方面比较有经验的专家,一起参与制定的共识,我也仔细阅读了这个专家共识。那么为什么会有这个共识呢?

最关键的一点,原来的各大医院对于非结核分枝杆菌的诊断水平实在是太差,而且各个医院标准也不一致,所以在这种情况下大家必须有一个标准。以前发病率比较低的时候没有这样的标准大家觉得问题也不大,但现在发病率高了以后,误诊率也较高,比如在我们华山医院诊断是非结核分枝杆菌,但该患者一直是作为感染结核分枝杆菌来治疗的,所以诊断认为是结核分枝杆菌耐药了,最终诊断的是 NTM。发生越来越多的这种情况以后,大家推荐对于非结核分枝杆菌的诊断一定要有一个大的改进。

另外一种看法就是非结核分枝杆菌发病率越来越高,其实这是个误解,相对现在,以前对非结核分枝杆菌的检测比较少,即没有检测,就没有发病。我记得去年上海肺科医院在《中华传染病杂志》发表了一篇文章,该研究在 1 年里对分枝杆菌阳性的结果做了菌种鉴定,后来发现居然有 5%-10% 是非结核分枝杆菌。竟然有这么高的比例,为什么原来都不知道?在研究这个问题的过程中发现了更大的问题,各大医院对非结核分枝杆菌的诊断方法各不相同,有些医院根本就没有,那么这就成为一个更大的问题。

在这种情况下,制定这个共识我认为是非常重要的,对各个医院有很好的参考价值。

 

丁香园:目前还有一个问题是在非结核分枝杆菌(NTM)感染及 NTM 病的流行病学方面,我国尚缺乏全国性的数据和资料,您认为其流行病学研究的主要难点何在?

解答精要:现有的流行病学调查事实上是不规范的。存在两个问题:第一,在抽样调查方面存在问题;第二,各个医院采取的菌种鉴定方法不一致,所以得出来的结论可能仅供我们参考。

张文宏教授:现在已有的一个流行病学调查,事实上是不规范的。存在几个问题:第一点,在抽样调查方面存在问题;第二点,各个医院采取的菌种鉴定方法不一致,所以得出来的结论可能仅仅供我们参考而已。

国内有好几家医院都对此做了一些调查,比如我们华山医院和浙江的医院,在我领导下的团队做出的一个数据。我们发表的数据看到在结核病院会有 5%-10% 的非结核分枝杆菌,那么在综合性医院如果是抗酸杆菌阳性的,在肺内也是这个比例。

肺外的非结核分枝杆菌的比例会更高。比如说,怀疑是皮肤的或者是手外伤以后的、或者是免疫缺陷的病人当中出现的一些分枝杆菌的阳性,在做了菌种鉴定以后发现其中非结核分枝杆菌的比例会更高,可以高达 20-30%。那么除此之外,我们也看到北京的 309 医院(结核专科医院)、北京胸科医院、上海肺科医院也都做过类似的一些调查,基本上在肺部如果是抗酸杆菌阳性的话,非结核分枝杆菌的比例还是有 5%-10% 非结核分枝杆菌。

 

丁香园:在共识中重点分析了两种现阶段常用的临床检测方法,一类是能鉴别结核分枝杆菌复合群(MTC)和 NTM 的初步鉴定方法,还有一类是将 NTM 鉴别至种水平的鉴定方法,在临床中这些方法的应用情况如何?对于 NTM 的实验室诊断最主要以什么为依据?

解答精要:检测 NTM 种类,除了常用的实验室提供的抗原抗体检测的方法以外,我们还可以通过分子检测进行鉴定。如果结核分枝杆菌、抗酸杆菌是阳性的,临床上现在用的比较多的是用 Xpert 检测。

张文宏教授:现在已有的方法可将其分为分枝杆菌、抗酸杆菌阳性。这就有两种可能,一种是结核复合菌是阳性的,也就是我们平时说的结核分枝杆菌,另外一种就是非结核分枝杆菌,这是通过抗原抗体检测的方法将其鉴别开来,但是该检测不能确定到底 NTM 是哪一种,因此我们要进一步的再做菌种的鉴定。

现在除了常用的实验室提供的抗原抗体检测的方法以外,我们还可以通过分子检测进行鉴定。如果结核分枝杆菌、抗酸杆菌是阳性的,临床上现在用的比较多的是用 Xpert 检测。Xpert 对结核有非常明确的条带,它的 real-time PCR 也就是一个分子检测会出现阳性,一旦阳性即结果是结核,而且会告诉你耐药性如何;如果是阴性的,即高度提示这个抗酸杆菌阳性的可能就不是结核,那么下一步需要进行非结核分枝杆菌的一个检测。

另外还有 MPT64 这类基因,这些基因抗原检测如果是阳性的,即是结核,如果是阴性的,那可能就不是结核。

 

丁香园:张教授,共识同时对 NTM 实验室筛查流程作了推荐,您认为我们在临床上是否做到了规范筛查,其现状如何?

解答精要:由于很多医院还不具备共识推荐的检测手段,所以事实上还做不到共识推荐的 NTM 实验室筛查流程。但一些检测方法,如测序、杂交、斑点杂交的方法,得出的数据还相对比较精准。

张文宏教授:这一次我们实验室检测指南对筛查流程做了推荐,这个推荐事实上是非常好的,我们希望每个医院都能有这样一个筛查流程。但事实上很多医院还做不到,做不到的原因是什么呢?

原因就是他们不一定具备这样的检测手段,所以筛查流程就不一定会被实施。事实上,非结核分枝杆菌检测的方法有很多,至少我们觉得这些方法还是不错的,但是这次的非结核分枝杆菌的指南里指出如果采取单一方法进行检测,有时候会出现假阴性的情况,NTM 的种类又非常多,所以互相之间有时候会出现干扰。

但是整体上来看这些方法还是不错的,特别最近有些检测的方法,我们用测序的方法或者杂交的方法、斑点杂交的方法,因为它检测的基因都不止一个位点,所以它得出的数据相对比较精准,所以整体上来讲指南里推荐的这些方法都是还可以的。

 

丁香园:此外,共识还关注了 NTM 的药敏试验和耐药分子诊断,您认为其临床意义和当前的开展情况如何?

解答精要:由于慢生长的非结核分枝杆菌,生长很慢,且有些药物不具备做药敏的条件,所以慢生长的非结核分枝杆菌在药敏和耐药分子诊断方面,比快生长的非结核分枝杆菌要落后得多。对慢生的非结核分枝杆菌,我们要扩大对非结核分枝杆菌临床常用药物的药敏,并统一化对药敏采取的标准,加大对非结核杆菌的分子检测研究。期待将来有表型的且有基因的药敏不断的在中国进行更多的研究,我们才可以对这个问题给予进一步回答。

张文宏教授:在非结核分枝杆菌的药敏和它的耐药分子诊断方面,事实上,比我们结核分枝杆菌要落后得多。现在对于结核分枝杆菌我们是明确的,但是对于非结核分枝杆菌我们一般分 2 种,一种是快生长的,另一种是慢生长的。现在看起来国内快生长的非结核分枝杆菌可能起步会快一点,因为它生长的速度很快,我们很快就能得到结果。

但是对于慢生长的非结核分枝杆菌,因为它生长很慢,可能要 6 个礼拜左右的时间才能生长出来。临床上已有的一些药物都是对结核分枝杆菌做的药敏,对于非结核分枝杆菌非常常见的,比如说克拉霉素这一类的药物,我们就是可能说不具备给它做药敏的条件。但是对喹诺酮类我们还是可以做药敏,还有就是阿米卡星临床上也是可以做药敏。

下面只有一个原因是大家可以接受的,就是耐药性到底高还是不高。主要的核心用药比如说克拉霉素、喹诺酮类药物还有快生长的头孢西丁,现在临床上看起来它的耐药性还是不高的,临床治疗效果还是非常好的。虽然现阶段它的药敏试验临床上不大提供,但是临床上使用问题还不是太大。

那么对慢生的非结核分枝杆菌,我们要扩大对非结核分枝杆菌临床常用药物的一个药敏,它的药敏采取什么样的标准,这些将来都要统一化。现在的一个趋势,对于非结核分枝杆菌有专门的检测仪器,跟我们现在结核分枝杆菌略有不同,那么我们将来如何对这方面规范化进行推广,我们也希望中国的结核病院能够把这些药敏的结果迅速应用到临床上,首先进行推广。

临床上对于结核杆菌的分子检测是比较明确的,但是非结核分枝杆菌现在只有个别的一些菌株我们能检测到,比如说 23S rRNA V 这个基因可能跟克拉霉素耐药性相关,但是其它的这些菌,比如说喹诺酮类的 gyrase 基因在不同位点的突变跟非结核分枝杆菌的相关性,我们做的都是完全不够的。

将来怎么办,我感觉还是有表型的药敏同时有基因的药敏不断的在中国进行更多的研究,我们才可以对这个问题给予回答。所以现在这个问题我个人感觉在中国起步比较晚,数据不够完整,已有的一些方法要广泛的推广以后我觉得我们才可以进一步的继续做。

 

丁香园:目前大环内酯类如克拉霉素是治疗 NTM 病最重要的药物之一,临床上如何针对不同 NTM 病患者制定更加合理有效的治疗方案,您有怎样的指导意见?

解答精要:如果拿不到菌种鉴定,只能按经验治疗,我们目前只能根据分支杆菌是快生长还是慢生长来指导治疗。如果是非结核分枝杆菌感染,治疗方面大家只要掌握住几种常用的治疗非结核分枝杆菌的药物,如克拉霉素等。

张文宏教授:临床上治疗的话,按道理最好都能够做菌种鉴定之后才能治疗。但是我们碰到几个问题,第一个培养的阳性率也不一定高,所以临床上虽然高度怀疑非结核分枝杆菌,但是也不一定培养得到;第二个,能培养得到的话,菌种鉴定的结果也没有。

所以我们现在只能根据它是快生长还是慢生长来指导治疗:如果是快生长的脓肿分枝杆菌,我们在临床上常用的药物包括头孢西丁、克拉霉素、喹诺酮类药物;如果是慢生长的是一个鸟分枝杆菌,我们用的比较多的是利福喷丁或者是利福平,然后再用克拉霉素、异烟肼,再加一个乙胺丁醇,这样的药物我们临床用的就比较多;如果是堪萨斯分枝杆菌,或者是偶发分枝杆菌,还有猿猴分枝杆菌和海分枝杆菌,可能它的疗程和方案会各不相同。比如说海分枝杆菌我们用的比较多的可能是多西环素,克拉霉素也会使用。

那么临床上医生如果遇见非结核分枝杆菌感染,因为发病率很低,医生经验也不是很充足,该怎么办呢?

我们建议医生这样:首先确定是快生长的还是慢生长的;第二,在慢生长里面最常见的就是鸟分枝杆菌,你就按鸟分枝杆菌的方案先进行治疗。因为大多数的非结核分枝杆菌在国内常见的几种类型为:

  • 第一种是免疫缺陷的病人,免疫缺陷里面又分艾滋病病人和非艾滋病病人,这两种病人肺部的感染以鸟分枝杆菌为常见,我们采用这种治疗方案是比较好的。同时要马上做菌种鉴定,一旦菌种鉴定出来,特别是在艾滋病病人当中,各种非结核分枝杆菌的出现都有可能,猿猴分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、鸟分枝杆菌以外的各种非结核分枝杆菌都有可能出现,这种类型是非常多,我们希望能够拿到菌种鉴定以后再做治疗。

  • 另外一种就是外科手术以后的感染,这种感染以快程的比较多见,脓肿分枝杆菌是我们最常见的,那么像这种分枝杆菌我们第一要做菌种鉴定,第二快生长分枝杆菌我们首先进行治疗,临床上常用的药物就会有头孢西丁、克拉霉素、喹诺酮类药物甚至于阿米卡星。

但是最好的还是要拿到菌种鉴定,拿到菌种鉴定后,其实问题就不难了,大家都可以去翻阅自己随身的医学参考书,有几个参考书大家都可以用的,一种就是我们常用的《热病:桑福德抗微生物治疗指南》,还有就是我们现在非结核分枝杆菌治疗的指南,这上面都有各种非结核分枝杆菌用药的一个推荐,按这个推荐来使用应该是没有错的。如果菌种鉴定做不到,那没办法,那只能经验治疗,所以在治疗方面大家只要掌握住几种常用的一些非结核分枝杆菌的药物。

 

丁香园:刚才您介绍了 NTM 临床诊断和治疗方面的问题,那么对于持续增高的 NTM 感染率,您认为我们目前在 NTM 感染的预防、控制和管理上存在哪些不足,以及需要如何改进?

解答精要:NTM 的预防管理我们要做到:对免疫缺陷、HIV、肺部长期有疾患的三类高危病人,予以高度重视病程、控制院内感染和规范化消毒流程等措施。

张文宏教授:NTM 的预防管理我们要做到,对于以下几类高危病人:比如说免疫缺陷的病人,就是长期用激素的病人的一些慢性的感染;第二个就是对 HIV 的病人,这些病人如果长期考虑抗酸杆菌阳性但治疗效果不好,我们要考虑到 NTM;第三个就是说肺部长期有疾患的,比如说肺部纤维化或者肺部是结核治疗以后有空洞残留的,像这种基本上都会并发 NTM 的感染,像这种感染我们要引起一个高度的重视。

另外最近很多人喜欢打金针(打针灸),还有人做埋线治疗肥胖,像这种,我们在临床上看到都有被非结核分枝杆菌感染。这主要跟用的器械、消毒水有关,在一些小诊所它没有得到有效的消毒,空气当中 NTM 是很多的,它都会被污染,污染之后会造成非结核分枝杆菌的感染,对这种病人来讲,我们觉得预防不单单意识上要重视,而且对院内感染、消毒流程这些方面的规范化,实际上意义是非常重大的,要引起一个临床的高度重视。

>> 点击这里获取更多专家采访 <<


编辑: 戴川吉

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论