血液病患儿化疗期间如何预防感染及治疗?

2018-07-09 23:40 来源:丁香园 作者:赵继鸥
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感染是恶性血液病儿童化疗期间常见的并发症。和成人不同,儿童本身存在年龄小、抵抗力低的特点,再加上化疗等因素,一旦感染发生,往往短时间内迅速发展为重症感染,是导致恶性血液病儿童死亡的主要原因之一。

那么,为什么恶性血液病患者化疗期间容易发生感染?如何治疗?

1. 儿童恶性血液病化疗期间感染的特点有哪些?

  • 初期症状往往不典型,难以找到感染灶,发热可以是唯一临床表现,部分患儿甚至无发热。发热可作为某些化疗药物的不良反应出现,临床上难以鉴别。

  • 感染一旦发生,可迅速进展,往往在 24~48 小时内发展为重症感染危及生命;

  • 局限性感染少见,多表现为多脏器、多系统受累,其中以败血症、肺炎多见;

  • 单纯以一种致病原导致发病少见,多同时合并多种病原微生物感染,其中以细菌、真菌、病毒最为常见;

  • 因化疗等各种危险因素存在,化疗儿童自身抵御病原微生物的能力极低,普通抗感染治疗效果并不理想,往往需要高强度抗感染治疗。

2. 感染的危险因素有哪些?如何防治?

(1)危险因素有哪些?

感染的严重程度取决对于三方面因素:宿主自身各种危险因素、病原微生物的毒力和抗感染药物选择的合理性。

血液病本身、化疗、长期糖皮质激素的应用、粒细胞减少/缺乏、中心静脉置管、低蛋白血症、年龄等均为感染发生的重要危险因素,正确对危险因素评估、及时采取干预措施尤为重要。

  • 粒细胞减少/缺乏:感染发生的独立危险因素,严重粒细胞缺乏(ANC<0.1 x 109/L=或预计较长时间处于骨髓抑制状态,需及时给予抗菌药物。喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药物儿童使用受限,需考虑覆盖铜绿假单胞菌及其他严重革兰阴性菌抗菌谱,又要考虑是否需联合抗革兰阳性菌药物,抗菌药物自身特点及耐药等情况,具体可参考《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016 年版)》[1]

  • 皮肤粘膜:是人体免疫的第一道防御屏障,化疗药物的使用、有创操作等会造成这一防御屏障破坏,皮肤粘膜包括口腔、肠道、肛周等受到破坏,防御能力降低,各种病原微生物包括细菌、真菌、病毒等可迅速侵入人体导致感染蔓延,需给及时予有效的抗菌药物进行抗感染治疗。

  • 除粒细胞减少、皮肤粘膜损害外,同时存在多种危险因素的化疗患儿,临床医师需根据实际情况具体判断,对预计可能发生感染的患儿尽早给予预防性用药。

(2)感染的治疗

用药后 48 小时仍无缓解甚至加重的患儿,除根据病原学结果及临床调整抗菌药物外,需考虑真菌感染的可能。

对既往发生过侵袭性真菌病或危险因素评估处于侵袭性真菌病高危患者,在感染发生前即给予抗真菌预防治疗或诊断驱动治疗 [2]

社区获得性呼吸道病毒疾病也是导致白血病化疗患儿死亡的重要原因,指南推荐预防性使用丙球可减少呼吸道病毒的发病率和死亡率 [4]。在青少年化疗中,芝加哥学者提出使用阿昔洛韦可预防一些 DNA 病毒感染 [5]

既往发生过重症感染或本次化疗强度较大的患儿,可使用层流床化疗。出现重度骨髓抑制不必等化疗结束,积极给予升细胞治疗并密切监测血常规。同时加强宣教工作,提高患儿及家长的依从性。

(3)重症感染的治疗

重症感染患儿治疗上不应再有所保留,立即改用高强度、抗菌谱广、联合抗感染治疗,如果抗感染治疗 48 小时无效,考虑根据病原学及临床特点更换方案。如果治疗有效,即使病原学结果出来也不要急于根据病原学撤药,因为重症感染的患儿其感染很可能是多种感染并存及动态变化的,过早撤药也可能造成感染复燃。

用药同时需做到规范,根据药物药代动力学、药效动力学给药特点,给予足剂量、足疗程、合理途径给药,不规范用药往往难以达到治疗目的。

虽然化疗存在个体化因素,但抗感染治疗的时机不宜延迟,必须当机立断。

3. 实验室检查的临床意义有哪些?

感染初期临床诊断、鉴别诊断难度大,实验室检查在此过程中起到一定作用。

一旦出现体温>38.0℃ 或低热退而复升,建议立即留取血培养,如有中心静脉置管,需从置管管腔及外周静脉采集双份血样本,同时完善降钙素原、血常规、CRP、血沉等检验。

但是,由于样本的污染、取样失败、定植菌的干扰,临床一些检验如血培养、痰培养、G 试验等阳性率往往不高,或出现假阳性、假阴性的结果,因此治疗上仍要以临床为主,完全依赖检查结果往往会导致错误的治疗。

G/GM 试验对侵袭性真菌病阴性预测价值更高,因此 G/GM 试验结果阳性时诊断侵袭性真菌病需联合临床、影像学或其他微生物指标 [2]

因为化疗患儿本身免疫抑制,病毒抗体的检测没有太大意义,有效标本进行聚合酶链检测 DNA、RNA、直接抗原检测、病毒分离有一定的临床意义。

此外,特定部位影像学特征性改变对临床治疗也起到重要作用。

4. 需注意加强支持治疗

对于已经发生,特别是重症感染的患儿,除了抗感染治疗外,支持治疗显得尤其重要。

禁食或食欲不佳患儿应积极计算出入量,并监测血糖、电解质等指标,感染患儿的液体保证是一切治疗的基础。

重症感染的患儿自身消耗极大,且感染会抑制骨髓生长,除加强营养支持、呼吸支持外,给予血制品输注是必要的,不必非要等到相关指标达输血标准才予以备血,可视情况放宽输血指征。在合并脓毒症尤其需要液体复苏时,可考虑白蛋白应用 [6]

本文作者:赵继鸥 淮安市第一人民医院

参考文献

[1] 中华医学会血液学分会, 中国医师协会血液科医师分会. 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 (2016 年版)[J]. 中华血液学杂志,2016,37(5):353-359.

[2] 中国侵袭性真菌感染工作组. 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则 (第五次修订版)[J]. 中华内科杂志,2017,56(6):453-459.

[3] 中华医学会儿科学分会血液学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童血液系统疾病及恶性肿瘤侵袭性真菌病诊疗建议 [J]. 中华儿科杂志,2014,52(6):426-429.

[4] Hans H, Hirsch,Rodrigo, Martino,Katherine N, Ward,Michael, Boeckh,Hermann, Einsele,Per, Ljungman.Fourth European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL-4): guidelines for diagnosis and treatment of human respiratory syncytial virus, parainfluenza virus, metapneumovirus, rhinovirus, and coronavirus.[J].Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America,2013,56(2):258-66.

[5] Curran E, Stock W. How I treat acute lymphoblastic leukemia in older adolescents and young adults.[J]. Blood, 2015, 125(24):3702-10.

[6] 中国医师协会急诊医师分会. 中国急诊重症肺炎临床实践专家共识 [J]. 中国急救医学,2016,36(2):97-107.

编辑: 周萌萌

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