患儿发热,血常规到底要不要验?没想到这问题这么难!

2018-07-19 10:10 来源:微信公众号 - dingxiangwang 作者:汗哥
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如果一个只有「发热」或初步诊断为「感冒」的患儿来就诊,你会给患儿验血常规吗?一般什么时候会考虑验血常规?还是只是为了鉴别一下是细菌感染还是病毒感染才给验血常规?

好吧,这个问题的确有点复杂,一个「发热」、「感冒」,涉及的不止是症状、诊断,还涉及了病情的评估与治疗等问题。这些问题貌似简单,背后却可能隐藏着往往会让临床医生为之感到头疼的麻烦问题。

感冒,虽然是一个再常见不过的疾病,然而,感冒可能只是「急性上呼吸道感染」的俗称,可能就包括了急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等,也可能会是流感,或只是麻疹、流脑、百日咳、猩红热等急性传染病的早期表现而已。

感冒是一个排除性的诊断,只有排除了其他疾病才可以诊断为「感冒」;也是一个马后炮的诊断,只有等疾病已经康复了才能确诊为「感冒」。

发热,只是疾病的一个表象,究其病因可能错综复杂。发热可以是感冒的一个症状,也可以是幼儿急疹、传单、川崎病、麻疹、猩红热、结核、疱疹性咽峡炎、手足口病、风湿热、败血症等的一个症状,其中很多是病毒感染引起的,比如 90% 以上的急性上呼吸道感染就是病毒感染引起的,但也有细菌支原体等感染引起的,也有非感染引起的,而是免疫性因素引起的。

1血常规能区分细菌和病毒感染?

可能你从很多教科书中所获取的「医学常识」就是血常规能区分细菌感染和病毒感染的。比如:一般来说,WBC 计数不高或降低,淋巴细胞计数或百分比增高,提示病毒感染;WBC 计数和中性粒细胞计数或百分比增高,提示细菌感染。

是的,在临床上,血常规中外周血白细胞(WBC)计数与中性粒细胞百分比是传统的判断是否为细菌感染的筛查工具之一,WBC 计数也常被用来作为评估发热患儿发生严重疾病风险的标准之一。

然而,事实上,血常规并不能很好区分是细菌感染还是病毒感染。如果只是简单的持这种观念,则可能会误判误治,甚至造成严重的不良后果。

因为,WBC 计数降低也可能是严重细菌感染的表现,当中性粒细胞绝对计数明显降低(中性粒细胞缺乏症),如果遇到侵袭力强的细菌感染,那么感染就无法局限并可能会在短期内播散,从而引起脓毒血症、败血症,甚至危及生命。

比如流感,在最初数天内 WBC 计数大多减少,中性粒细胞也明显减少,在并发肺炎时,WBC 计数可能并不会增高,反而还会进一步下降,甚至低至(1~2)× 109 /L,此时可能就不是单纯的病毒感染,而是并发严重的细菌感染了。

反之,WBC 计数和中性粒细胞计数或百分比都增高,也不一定就是细菌感染,尤其是在疾病早期的时候,随着时间的推移,病程的进展,WBC 计数和中性粒细胞计数或百分比就开始下降了,而淋巴细胞计数或百分比则开始增高。

另外,有些免疫缺陷的患儿即便在没有感染存在时,WBC 和中性粒细胞也是会持续增高的。

比如传单(传染性单核细胞增多症),一种由 EB 病毒感染所致的疾病,早期的时候 WBC 计数可正常或偏低,以后逐渐升高,大于 10 × 109 /L,甚至高达(30~50)× 109 /L,但这并不是细菌感染,而是病毒感染。

近来研究也已证实单独应用外周血 WBC 计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感,也非特异,如血沉(ESR)、C 反应蛋白(CRP)、血清降钙素原(PCT)等急性反应标志物也一样,都不能单独或联合用来区分是细菌性还是病毒性,也不能很好地预测是否存在严重的细菌感染。

使用这些非特异性的炎症指标去区分细菌及非细菌病原的敏感性和特异性均低,难以得出一个折点标准,尤其是 3 个月龄以下的小婴儿。

2 不能区分,为啥要验血常规?

血常规中除了 WBC 计数、中性粒细胞、淋巴细胞计数和百分比外,还有中值细胞(三分类法)或单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞的计数和百分比(五分类法),这些值都有其不同的意义。比如中性粒细胞的减少或缺乏可见于各种感染,也可能继发于肿瘤、中毒或服用某些药物之后。

但无论是什么原因所致,中性粒细胞的减少或缺乏都可能会造成机体抵御细菌感染的能力下降,从而引起严重的细菌感染,这对于健康宣教和治疗方案的调整等都有着重大的意义。

再比如,淋巴细胞计数和百分比增高,除了众所周知的各种病毒感染外,还应注意淋巴细胞肿瘤性疾病,比如急性淋巴细胞白血病,多数患儿以发热起病,可表现为低烧,为白血病性发热,抗菌药治疗是无效的,在伴有感染时则多是高烧,此时血常规中的红细胞、血红蛋白、血小板都有可能是减少的,半数以上的 WBC 计数是增高的。

3 除了血常规、CRP,还能查啥?

降钙素原(PCT)?目前多数研究的结果显示,降钙素原检测细菌感染的敏感性和特异性均高于外周血白细胞计数、中性粒细胞绝对计数和 C 反应蛋白,但也有研究指出,降钙素原相关的诊断性试验研究存在不足,临床应用的可靠性还存在质疑。

拍片?胸部 X 线片检查有助于寻找发热的根源地,即所谓的感染灶,但不是所有不明原因发热的婴儿都需要常规进行胸部 X 线检查。

血培养?英国国家卫生与临床研究所(NICE)推荐所有年龄小于 5 岁、不明原因发热的儿童需要常规进行血培养检查。美国辛辛那提儿童中心针对年龄小于 2 月龄、不明原因发热的患儿管理指南中也指出需要常规进行血培养。

除了血培养,还有尿培养、咽拭子培养等,这些培养对于感染的临床诊断和治疗都非常重要,培养结果阳性才真正有助于指导抗菌治疗,但最大的缺点在于,由于培养比较耗时,常常不能及时指导临床使用抗菌药。虽然目前已有自动血培养仪可在 24 小时内快速检测到病原菌,但这在我国大多数经济不发达或较落后的地区可能短时间内难以实现。

4 那血常规还要不要验?

血常规并非感冒、发热的常规性检验,也就是说,血常规不是每次感冒、发热都必须化验的,特别是疾病的早期。化验血常规的目的,不应只为区分细菌感染还是病毒感染。要不要验血常规应该建立在医生认真地面诊基础之上,综合详细的病史和仔细的体格检查,视具体情况而定。

对于血常规结果的分析,也是「You see only what you know」,仁者见仁,智者见智,白马非马,主要是看你想要验血常规的目的是什么。

正如前文所言,90% 以上的急性上呼吸道感染(感冒)是病毒感染引起,所以,一般来说,在感冒、发热的第一个 12 小时内验血常规的意义不大,如果考虑为感冒或只有发热而没有其他症状,精神状态也还好的话,优先考虑病毒感染所致,那么前面几天没必要急着验血常规。

如果发热超过 3 天(72 小时),可以考虑化验血常规,如果发热超过 5 天(120 小时),强烈建议化验血常规,而且需要排除川崎病可能。3 个月以下的小婴儿还需要化验尿常规,特别是女性患儿,而且有时候还需要多验几次以确定结果的可靠性,即排除假阴性和假阳性。

参考文献

[1] Feverish illness in children : Assessment and initial management in children younger than 5 years(NICE clinical guideline 160)

[2] American Academy of Pediatrics. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2016-2017. Pediatrics. 2016;138(4): E20162527.

[3] 胡亚美,江载芳,申昆玲,沈颖. 诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M]. 人民卫生出版社,2015.

[4] 王晓川. 血常规白细胞及其组份判读的一知半解. 中国循证儿科杂志,2011,6(5):324-326.

[5]  Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al .The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases, 2011, 53(7):617-630(14)

编辑: 黄建琴

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