轻度外伤,患者死亡,两家医院赔偿 34 万

2018-07-31 10:14 来源:微信公众号 - dingxiangwang 作者:张永泉
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2012 年 9 月 5 日,苏某因右膝摔伤、走路疼痛,到本市 A 医院就诊。诊断为:右膝损伤,嘱患肢制动(指的受伤的上肢或者下肢不能动)、休息,勿负重行走,并开药萘丁美酮。

9 月 12 日,病情未见好转,苏某于是到 B 医院(中医院)就诊,诊断为:右膝关节扭伤,给予了外用活血膏药,并嘱患肢制动。

9 月 18 日,病情仍未见好转,苏某再次到 A 医院就诊,经过 MRI 检查显示:半月板损伤,右膝前交叉韧带损害,内侧副韧带损伤,外侧副韧带损伤……

10 月 8 日,苏某因间断憋喘 8 天,加重 1 天到 C 医院就诊,诊断为:肺栓塞、高血压病 2 级,右膝半月板损伤、右膝前交叉韧带损伤等。

10 月 9 日死亡。

死亡原因

苏某是个身材肥胖、年仅 30 岁的小伙子,从摔伤到死亡,只过了短短一个月的时间,期间求诊的前两家医院竟都未发现任何预兆,实在令人匪夷所思。

在判断院方是否有失职行为之前,我们先来分析分析苏某的死亡原因。

根据苏某就诊的最后一家医院—— C 医院的诊断结果来看,苏某无疑是死于肺栓塞。

肺栓塞,是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的,一组疾病或临床综合征的总称。

夺走苏某生命的是名为 PTE 的分类,即来自静脉系统或右心的血栓,阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,其血栓来源于深静脉血栓形成(DVT)。

而 PTE 和 DVT 是同一疾病在不同部位、不同阶段的表现,这类疾病隐匿性和复杂性极高,所以临床上漏诊误诊率也极高。

胸部 CT 显示的左肺栓塞示意图(箭头处)

图片来源:2018 UpTo Date

血栓形成的危险因素包括静脉血液瘀滞、静脉系统损伤、血液高凝乃至于肥胖、年龄、药物等。

而苏某的肺栓塞又是如何产生的呢?根据后来的司法鉴定,关键点就在于 A 医院开给患者的那一剂药——萘丁美酮(Nabumetone)。

萘丁美酮是一种常用的非甾体类抗炎药(NSAIDs),其适应症包括:运动性软组织损伤、扭伤及挫伤等。

这样看来,A 医院为当时摔伤的苏某开具萘丁美酮似乎没毛病。

但萘丁美酮是如何导致肺栓塞的呢?这就要从萘丁美酮的药学原理说起。

萘丁美酮的活性代谢产物能导致血小板聚集,影响血管扩张,所以既增加了血栓形成的风险,也对血压升高起一定作用,该药说明书中也记载「增加发生血栓性心血管事件的风险」。

CFDA 也明确指出了萘丁美酮的慎用人群:有高血压、心力衰竭(如液体潴留和水肿)史者。

根据上文所述,苏某确有高血压史!

同时,苏某因右膝关节外伤,及伤后需长时间卧床休息,均为引起血栓形成的高危因素。

根据法院认定的事实,苏某受伤后长期卧床休息,而萘丁美酮的血小板聚集作用极可能对深静脉血栓形成起促进作用,而真正致命的是深静脉血栓导致的肺栓塞。

综上所述,本案中苏某在外伤、药物、制动、肥胖等多重因素作用下,发生了深静脉血栓。

判决结果

患方家属认为 A、B 医院对患者的死亡存在不可推卸的责任。据此向当地人民法院上诉:向 A 医院索赔各项损失 120 余万元,向 B 医院索赔 49 万余元。

司法鉴定所鉴定认为:

  1. 萘丁美酮可能使引起炎症心血管血栓形成事件、心肌梗死、脑卒中发生的风险增加,该风险随持续用药时间延长而增加,且为高血压患者慎用药,A 医院开药前未检测患者血压,开药后未告知患者及家属注意用药中血压变化。

  2. 9 月 12 日,患者因外伤史 6 天到 B 医院就诊,应行 MRI 检测仪明确诊断。

  3. 患者体态肥胖、右膝关节外伤及伤后需长时间卧床休息均为引起血栓形成的高危因素,院方未就上述危险因素可能出现后果及防范措施向患方进行详细充分的告知。

  4. 院方未采取必要的预防措施,如嘱咐被鉴定人经常进行足趾主动活动、多作深呼吸及咳嗽动作及尽可能早期下床活动等。亦未进行相应辅助检查,如行患肢血管超声等。

当地人民法院审理后,综合鉴定意见认为:A 医院存在过错,承担 30% 赔偿责任,B 医院承担 10% 赔偿责任,C 医院不存在过错。

一审判决结果为: A 医院赔偿患方 42 万余元,B 医院赔偿 14 万余元。

A 医院辩称:苏某在 C 医院之前的体检中并没有高血压记载,该院和鉴定机构认定苏某有高血压病没有依据;所以开具萘丁美酮不存在过错。

医嘱没有告知患者卧床,仅说明勿负重,血栓形成和医嘱无关;死者没有进行尸体解剖,无法明确死因,现认定的肺栓塞仅为推断,C 医院进行的下肢血管超声检查也未见明显异常,说明肺栓塞并非来自下肢静脉,也与右膝关节扭伤不存在因果关系。

B 医院辩称:因该院没有 MRI 设备,已尽到相应水平的诊疗义务,不应承担责任。

后 A 医院对上述判决不服提起上诉,当地第一中级人民法院审理后认为:综合以下几点,酌定其承担 15% 侵权责任,判决其赔偿患方各项损失 22 万余元。

  1. 萘丁美酮虽然属于高血压患者慎用药,但根据目前材料无法确认苏某患有高血压病,该用药属于合理。

  2. 虽然 C 医院进行了下肢血管超声检查提示无明显异常,但当时肺栓塞已经形成,不能证明之前患者下肢无血栓。结合鉴定意见,可以认为血栓来自下肢静脉,血栓形成受多种因素影响,不排除萘丁美酮增加了相应的风险,但难以认定其在法律上的因果关系。

  3. 医嘱中仅有休息,而没有就患者活动锻炼程度进行更确切的告知,造成患方误认为少活动、少锻炼,这种误认的可能形成静脉血栓的危险因素。

总结

本案中苏某有其特殊性,2012 年时苏某仅 30 岁,但体态肥胖,数家医院显然没有认识到苏某患有高血压病,也没进行事前的相关检查。首诊医院在对病史了解不全面的情况下就使用了临床常用药——萘丁美酮。

综合回顾本案,我认为医院主要问题出现在以下几处,同样这些问题在临床工作中也会比较常见:

  1. 因为患者平素体制较好或比较年轻忽略一些普遍性检查,比如本案中苏某的高血压。

  2. 对较为常用的药物副作用认识不足,也没有对主要副作用进行针对性预防措施。

  3. 医嘱模式化和泛化,反观我们能得到的一些发达国家的医嘱,针对性非常强,综合了家族史、既往史和本次疾病的特点,值得我们深入学习。

  4. 对罕见致命并发症认识不足,这点不赘述。

萘丁美酮作为常用的非甾体类抗炎药,副作用和用药风险比较明确,本应引起一定的重视,但因为医患沟通的问题,苏某非常偶然的发生了肺栓塞,其责任并不在于这样一种药。

当地第一中级人民法院在判决书中也说:「苏某正值黄金年龄,其生命骤然失去,令人痛惜,然而仍需在法律框架内追究责任,希望生者坚强、早日走出伤痛;同时,本院希望此事件能引起医疗界对肺栓塞这一致命性疾病在更大范围和程度上的重视。」

同样,这也是我写本文的目的。

本文首发于「医法之间」,授权丁香园修改发布

责任编辑:joy

编辑: 黄建琴

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