新一期「糖尿病微血管病在线学院 — 糖尿病微血管病变系列课程」答疑笔记来啦！
本次播咖君和大家一起分享，由天津医科大学代谢病医院院长陈莉明教授就《糖尿病肾病诊疗》为主题，与大家进行的互动答疑！
Q1: 陈教授您好，我国糖尿病肾病的发病率居高不下，造成这种局面的因素很多，您认为我们基层医务工作者可以通过从哪些方面的努力来减少患者糖尿病肾病的发病率呢？
陈莉明教授：这个问题很有针对性和现实意义，糖尿病如果管控的不好，很容易发生糖尿病肾脏疾病。作为基层医务工作者，有必要引起高度重视。可以以下几个方面着手，第一是通过早期的筛查，帮助我们识别更多的高危人群，比如通过尿常规和尿 ACR 的检测。
第二是提高知晓率，让更多的患者和家属了解疾病的危害以及影响因素，包括血压的异常、蛋白尿以及眼底的检查，可能都会提示糖尿病肾脏疾病。第三是加强对于血糖、血压、血脂及体重这几个方面的控制，可以延缓肾脏疾病的进程。这些都是作为基层医生可以帮助到患者的内容。
Q2: 在糖尿病肾脏疾病的鉴别诊断中难以鉴别病因时，如果患者拒接肾脏穿刺活检，陈教授根据您的临床经验，您一般会如何处理这种情况呢？
陈莉明教授：肾脏活检属于有创检查，很多病人接受起来比较困难，那么我们在临床工作当中可能有一些办法能够帮助识别。第一，糖尿病肾病的分期和病程有关，大概在四年左右是一个台阶，假如认为患者病程和疾病进展不匹配，或者短时间内血肌酐水平明显的升高，或者是大量蛋白尿，都高度怀疑是其他肾脏疾病所导致的。
一般来说，DKD 患者很少见到尿液的细胞成分，如果有血尿存在，考虑糖尿病可能合并了其他慢性肾脏疾病；有无典型糖尿病视网膜病变的出现也是重要依据，当然，糖网不是糖尿病肾病的必备条件，很多患者可能在早期的肾脏疾病当中未出现视网膜的病变，但是糖网是 DKD 诊断的一个非常重要的参考指标。
所以，如果有病程进展的预期和糖网的出现，这就不考虑做肾穿刺。如果血肌酐快速进展，有血细胞成分又不伴随着视网膜病变，那就高度怀疑合并了 CKD，还是建议患者做肾脏穿刺检查。
Q3: 陈教授，对于 eGFR<30 ml/(min* 1.72m2) 的患者，他们在治疗时，如果条件允许，是否有必要尽早进行透析等治疗？
陈莉明教授：肾透析指征是 eGFR<15 ml/(min* 1.72m2)，有些患者通过保守治疗，如药物治疗没有办法改善他的病情进展，特别临床当中遇到的顽固性心衰，这时候就要考虑是否尽早地开展透析治疗。患者和家属有知情权，他们所有的治疗，特别是透析治疗应该得到患者和家属的认可，讲明透析治疗所带来的获益和可能的风险，看是否愿意尽早进行透析治疗。
Q4: 今天有个病人来就诊，双下肢中度水肿，凹陷性，脚背轻度水肿，颜面未见明显水肿，查体未见特殊异常，有糖尿病 5 年余，目前胰岛素控制血糖近期监测尚平稳。发现亚临床甲减病史，未系统监测治疗。查肾功能肌酐 170 尿素氮 17 尿常规尿蛋白 2+，平时吃黄葵，百令 ，这病人能吃 ACEI 或者 ARB 吗?
陈莉明教授：患者 5 年糖尿病的病史，但是出现大量蛋白尿，而且血肌酐水平达到了 170μmol/L，双下肢水肿等情况。ACEI 或者 ARB 使用指征是血肌酐<3 mg/dl，没有出现双侧的肾动脉狭窄，血 K 在 5.0 mmol/L 以内，都是可以使用的。
在 ACEI 和 ARB 的使用过程中，我们应该注意监测血肌酐的变化。一般来说，两周后，血肌酐水平升高不应该超过 10%，如果超过 15% 就要加强监测频次。所以药物可以用，但要注意血肌酐的变化。
Q5: 请问老师糖尿病肾病，如何选择降压药？
陈莉明教授：关于糖尿病肾脏疾病在高血压药物的选择方面，目前循证证据最多的是 ACEI 和 ARB 这类药物，它的循证证据更充分，特别是在 2 型糖尿病中 ARB 的证据，可能从整个肾病发生事件链来说证据最多，对 1 型糖尿病肾病的研究，可能更多地集中在 ACEI 上。如果需要联合用药，我们常与钙离子拮抗剂即 CCB 联合。
Q6: 陈院长好！在您的讲义中讲到糖尿病肾病的筛查频率为一年一次，你觉得如果患者的血糖控制不佳，那是否有必要增加糖尿病肾病的筛查频率呢？
陈莉明教授：一年一次糖尿病肾病的筛查是最低的频率，假如患者的血压控制不好，血糖控制不好，完全可以加强监测频次，改为半年一次甚至一个季度一次。
Q7: 患者糖尿病十余年，尿蛋白 2+，予以氯沙坦钾片 50 mg/d 两周复查，肌酐上升到 77，请问是否还能继续用药？降糖药目前服用盐酸二甲双胍片和格列美脲片。
陈莉明教授：患者的血肌酐是 77，因为不清楚他基础的血肌酐状况，如果涨幅在百分之十以内都是可以接受的。因为，随着肾小球囊内压的降低，肾脏有可能滤过不充分，带来血肌酐的升高，如果在预期的百分比之十以内是可以用的。
关于这两个口服降糖药，很多病人对双胍类药物有种种的顾虑，觉得血肌酐水平提高了，就不敢用了。目前二甲双胍已更新的说明书中肾功能的上限是 CKD3a 期，如果 eGFR 是 3b 或者到 CKD4-5 期就不可以用了。对于这个患者应该估计一下他的 eGFR 的水平，根据我的经验，一般血肌酐在一百七左右的时候还是在 3a 期以内，这个患者应该还是可以用双胍类药物。
格列美脲片是磺脲类药物，对于一个肾脏功能有问题的患者，关于他体内药物蓄积问题，要注意把药物剂量控制在安全范围内，要监测好他的血糖，假如他有低血糖的倾向或者频繁的发生低血糖，可以把磺脲类药量减半。
化验单提示目前的空腹血糖是 9.2 mmol/L，在双胍和磺脲联合治疗后，他的血糖并不达标。这种情况下应该尽快的启用胰岛素。假如患者能够接受预混胰岛素，这是一种选择。如果他不愿意接受一天两针胰岛素注射治疗，也可以口服药联合长效胰岛素类似物来降低他的空腹血糖。
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