我们医院下午 6 点后就不打破伤风疫苗了,合理吗?

2018-10-30 02:00 来源:丁香园 作者:周武
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这个话题值得唠唠

丁香园站友@dxy-qwcfx9w0 提问:我们医院规定下午 6 点就不给患者打破伤风了,让患者明天早上再来,24 h 内都可以。就算是住院的外伤患者,也是次日白天护士再执行操作。

这样的规定合理吗?

站友也各抒己见~~

@cqmalenurse:我们医院随时都可以做破伤风皮试,只是青霉素皮试晚上不做。

@fevaoctwh:破伤风是越快越好….. 肯定只是自定的规定。

@dxy-qwcfx9w0:我觉得这样的话医院就失去了救死扶伤的职责(哎呀呀,这个罪名有点大)

@甩锅王:有啊,破伤风需要皮试,皮试过程中也可能发生过敏性休克。下班时间只有值班人员,人手不够。破伤风并不是需要立即注射,24 h 内注射都行。所以…….

@一只兔头:恩,主要是医院规章制度的问题。

破伤风疫苗不是要尽快接种吗?有些患者没有第一时间就诊,要是次日接种,可能就超过 24 h 了,岂不是很危险?

为了解惑,也为了给着急的患者答疑,我查阅文献,找到了原因。

破伤风是一种由专性厌氧菌感染引起的急性特异性感染,该病的病死率在 10%~70%,在缺乏医学干预环境下,老年和婴幼儿患者死亡率几乎为 100%,即便是最佳医疗条件的医院中,死亡率也可达 10%~20%。

WHO 相关立场文件表明 [1]:破伤风可发生在任何年龄,病死率高,应加强预防。

受这样的态度影响,公众和部分医务人员对破伤风的免疫接种存在误解,甚至谈「破」色变。

破伤风预防的 2 条路径

破伤风的预防主要依赖于抗体,且只能通过一级预防或二级预防实现 [2]。

一级预防即主动免疫,指将含 TT(破伤风类毒素)成分的疫苗接种于人体,使机体产生获得性免疫力。

二级预防即被动免疫,主要指将免疫效应物如伤风抗毒素(TAT)和破伤风免疫球蛋白(TLG)输入体内,使机体立即获得免疫力,用于破伤风的治疗和短期的应急预防。

必须 24 h 内注射吗?超过会怎样?

一级预防主要在疫苗门诊常规接种,二级预防则往往由各医院急诊科室以及住院外科部门科室完成,因此,这里主要讨论的是二级预防。

临床工作中,多数医护人员会告知外伤患者尽早接种疫苗,且最好在 24 h 内,否则无效;某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过 24 h 的患者给予免疫预防。

然而,2018 年 3 月新发布的《中国破伤风免疫预防专家共识》中指出,破伤风感染后发病的潜伏期为 6~12 d,伤后 2 周内应用 TAT 均应视为有预防作用,不过还是强调尽早使用。

所以,破伤风注射不是必须 24 h 内注射,超过 24 h 也不用过度担心。

医院规定 6 点后不打破伤风疫苗,出于什么考虑?

共识里已经强调应尽早注射疫苗,为什么医院还有这样的规定?而且还不止一家医院是这样。

主要原因在于疫苗中的 TAT!

除了尽早注射,此版专家共识同样指出:TAT 的过敏反应发生率高达 5% ~30%,致死率约为 1/10000。

由于目前皮试阳性率过高,大部分患者需脱敏注射,脱敏注射方法不仅耗时长,而且 TAT 皮试阳性者行脱敏注射过程中仍有 14.1% 发生过敏,1.2% 发生过敏性休克。

下午 6 点以后,医院科室以及急诊等部门上班人员减少,如果患者发生过敏性休克,则会存在严重安全隐患。

TLG 一般无过敏反应,但它只是一种外源性抗体,体内维持时间仅 2~3 周,对破伤风的预防作用有限。

这 2 个误区,需要明确下 

1. 患者有外伤就注射破伤风

临床中不少医生对破伤风的发病机制不了解,认为 TAT 是对抗破伤风杆菌的特效药,把 TAT 的注射作为规范。

TAT 比较便宜,加之医生的自保心理,只要患者有外伤,一律注射 TAT。

2. TT 还是 TAT,傻傻分不清楚

含 TT 成分的疫苗属于主动免疫制剂,可在被接种者身体内产生抗体,预防破伤风感染。

接受过 TT 全程接种者,其作用持续时间可达 10 年以上。

在最后 1 针的 5 年内,所有伤口均无需注射疫苗,TT 和 TAT 都不需要;5~10 年内,较清洁伤口不需 TT 和 TAT,只有伤口污染较重者需接种 TT,仍不需注射 TAT;超过 10 年者,如伤口污染不严重,也仅需注射 TT;只有未曾注射过 TT、伤口污染严重者,才需要注射 TAT 和 TLG。

有些医生不询问患者免疫接种史,不加判断直接使用 TAT,是不对的。

虽然目前 TT 基础免疫已推广,但廉价易得的 TAT 仍有临床应用价值。

合理使用 TAT,需医者正确认识破伤风的发病机理和预防措施,增强意识并对伤口的破伤风风险和疫苗接种情况进行科学评估。此外,也需加强公众教育。

小结

1. 破伤风预防分一级预防和二级预防。

2. 破伤风疫苗应尽早接种,但超过 24 h 也不用过于惊慌。

3.TAT 具有较高致敏性,易导致被接种者过敏反应,因此部分医院规定下午 6 点后停止接种。

4. 不是所有外伤都需要接种 TAT,对于 TT 免疫过的患者自身会携带抗体。

参考文献:

世界卫生组织关于破伤风疫苗的意见书 ( 2017 年 2 月)

中国破伤风免疫预防专家共识.2018.3.14

余超等. 破伤风抗毒素临床应用及安全性研究进展. 中国药物瞀戒.2016.13(1):36-39

蔡云峰,何秀屏. 门急诊破伤风抗毒素合理用药分析. 今日药学. 2017.7.27(7).492

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编辑: 龚珠萍

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