用药问答:儿童腹泻高发季,有哪些易踩误区?

2018-10-31 17:09 来源:丁香园 作者:汪丙松
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秋、冬季腹泻是由于感染轮状病毒或其它肠道病毒引起,当轮状病毒侵入肠道后,主要侵犯十二指肠与空肠,导致十二指肠、空肠部位的粘膜微绒毛破坏,引起肠粘膜上皮细胞损害、脱落,致使肠粘膜重吸收水份与电解质能力受损,引起肠液在肠腔内大量积聚而引起急性胃肠功能紊乱,临床出现呕吐、腹泻症状。

今日问答:

  • 儿童腹泻高发季,有哪些易踩误区?

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参考答案:

误区 1:过度使用抗菌药物    

由于秋、冬季腹泻患儿大多是由于感染轮状病毒或其它肠道病毒导致,故一般不推荐使用抗菌药物。

病毒感染引起水份与电解质吸收障碍、胃肠道功能紊乱、菌群失调,使用抗菌药非但无益,反而有害,不恰当使用抗菌药将大量肠道正常菌群杀灭,甚至会加重患儿腹泻症状,甚至导致二重感染,临床也有腹泻迁延不愈,停用抗菌药后患儿腹泻即好转的病例发生。因此,对于秋、冬季腹泻,不主张使用抗菌药治疗。

误区 2:不合理使用抗病毒药物    

虽然秋、冬季腹泻大多由轮状病毒感染引起,但目前并没有抗病毒治疗的循证指南,所以国内外各种教科书也并不推荐使用抗病毒治疗。

国内常用的抗病毒药利巴韦林并不能缩短病程,临床不推荐使用,而单磷酸阿糖腺苷主要用于疱疹病毒感染,对肠道病毒并无抗病毒疗效。

更需要引起重视的是,由于轮状病毒感染具有自限性,一般临床症状 3~7 天即可恢复正常,而利巴韦林、单磷酸阿糖腺苷等抗病毒药不但对其没有确切疗效,而且潜在副作用较多,故临床应该慎用。

误区 3:过度使用止吐药    

根据最新发布的欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南,儿童急性胃肠炎止吐药物的应用仅限于昂丹司琼,可给予口服或静脉注射制剂,但该指南也强调,该药物安全性仍然需要进一步研究。

除此之外,目前没有任何证据支持其它止吐药物的应用。秋、冬季腹泻患儿一般不建议使用止吐药物,对于个别呕吐较频繁的患儿,可以暂停喂养 1~2 次,同时需注意水电解质平衡的维持。

误区 4:避免止泻药物的过度使用  

临床常见使用的止泻药有洛哌丁胺,因为该药具有胃肠动力抑制作用,可以缓解腹泻症状,减少大便量与大便次数,临床有使用治疗腹泻的情况,但由于该药抑制肠蠕动,延长了病原微生物、毒素在肠道内的停留时间,增加了病原微生物与毒素的吸收机会,各种腹泻均不推荐常规使用,尤其是对于腹泻原因尚不确定的情况,特别是细菌感染引起的腹泻有一定的危险,故腹泻患儿一般不推荐使用任何止泻药物。

误区 5:合理使用肠粘膜保护剂与抗分泌药物  

蒙脱石散作为肠粘膜保护剂可以吸附肠道病原微生物及毒素,保护肠粘膜免受病原微生物的攻击,维持肠道细胞的正常吸收与分泌功能,适用于秋、冬季腹泻的治疗。

需要注意的是它与止泻药物洛哌丁胺等的作用机制是有本质区别的,临床常有家长认为蒙脱石散是属于止泻药物而担心害怕使用的现象,需要注意对患儿家长进行适当的解释教育,合理使用肠粘膜保护剂,对于减轻腹泻症状,缩短病程是非常必要的。

对于少数以分泌性腹泻为主的严重腹泻患儿,可以酌情短期使用抗分泌药消旋卡多曲,可以减少腹泻次数与大便量,改善临床症状。

误区 6:提倡低渗口服补液盐的应用  

早在 20 世纪 70 年代,世界卫生组织(WHO)就推荐口服补液盐(ORS)用于腹泻的治疗,其配方为氯化钠 3.5 g,碳酸氢钠 25 g,氯化钾 1.5 g,无水葡萄糖 20 g,加水至 1L,此种 ORS 含钠量为 90 mmol/L,总渗透压为 311 mmol/L(即为通常所说的口服补液盐Ⅰ)。

但需注意的是这种配方当时是基于霍乱患者肠道电解质丢失较多的特点而制定的,该配方对于纠正霍乱患者的水电解质紊乱有显著效果,但由于其渗透压偏高,但对于减少粪便量或缩短腹泻持续时间作用有限。

随着霍乱发病率的显著降低,欧洲胃肠病学、肝病学与营养学会(ESPGHAN)推荐钠含量为 60 mmol/L,总渗透压为 225~260 mmol/L 的新配方(即为通常所说的口服补液盐Ⅱ或口服补液盐Ⅲ)应用于临床,该配方更适用于非霍乱性腹泻。

2001 年 WHO 也修改了 ORS 的配方,其配方含钠量为 75 mmol/L,并且将口感苦涩的碳酸氢钠替换为口感适宜的枸橼酸钠,总渗透压为 245 mmol/L。 2004 年 WHO 与联合国国际儿童救援基金会(UNICEF)共同推荐这种低渗配方的使用,根据 WHO 的资料显示,低渗口服补液的配方不仅能预

防和治疗轻中度脱水,还能减少粪便量 20%,减少呕吐率 30%,减少静脉补液率 33%,WHO 希望 90% 以上的腹泻儿童能用上低渗口服补液盐。

所以,低渗口服补液盐更适用于预防秋、冬季腹泻患儿的轻中度脱水,并且新的低渗配方口感优于传统配方,尤其适用于婴幼儿服用,可以明显提高服药依从性(关于新旧 ORS 配方及其组分见表 1)。

表 1 WHO 新旧 ORS 配方及其组分一览表

误区 7:补锌治疗尚未引起足够重视    

早在 2005 年 WHO/ UNICEF 即建议对腹泻患儿进行补锌治疗,推荐剂量为 6 月龄以上患儿口服锌元素 20 mg/日,6 月龄以下患儿口服锌元素 10 mg/日,疗程 10~14 天。

目前的研究证实,补锌有利于缩短腹泻病程,减轻病情,并且可以预防未来 2~3 个月的腹泻复发,并且强调从腹泻开始即可进行补锌治疗。同时需要注意临床最常用的可选用药物如硫酸锌、葡萄糖酸锌等需要计算其锌元素的含量,而不是药物剂量。目前临床实践中补锌治疗的实际应用率仍然很低,需要引起广大儿科医师重视。

误区 8:饮食治疗需要注意的问题  

对于秋、冬季腹泻腹泻患儿,为了减轻腹泻症状,减少大便次数,家长很容易对其限制饮食,临床上甚至有「饥饿疗法」一说,以上都是不主张的。

一般不予禁食,建议继续饮食,小婴儿可以继续母乳喂养,如此,可以避免因限制饮食而导致腹泻—营养不良—腹泻的恶性循环出现。

但需注意可以减少每次进食量,酌情增加进食次数,即少量多餐原则,同时需要避免高糖、高渗透压的果汁及高膳食纤维的摄入,适量减少含有乳糖食物的摄入,对于少数继发乳糖酶不耐受的患儿可以暂时予以去乳糖奶粉摄入,但时间一般不超过 2 周,不建议对所有患儿常规摄入去乳糖奶粉,也不建议长期摄入去乳糖奶粉。

小 结  

1. 对于秋、冬季腹泻的治疗,提倡继续饮食,不应该禁食,可以继续母乳喂养,不应过分限制正常食物摄入,但需注意避免摄入高糖、高膳食纤维及果汁等高渗食物,减少乳糖摄入,不推荐常规及长期去乳糖奶粉喂养。

2. 不推荐应用抗菌药、抗病毒药物,应避免应用止泻药物,减少不合理使用止吐药物。

3. 建议合理使用肠粘膜保护剂,必要时可暂时应用抗分泌药物,尤其推荐低渗 ORS(用于预防脱水或轻中度脱水的治疗)与补锌治疗。


本文作者 | 安徽省芜湖市第一人民医院 / 芜湖市儿童医学中心 汪丙松

编辑 | 周萌萌  李晴   投稿 | liq@dxy.cn   图 | shutterstock、soogif

参考文献

[1] Duggan C, Fontaine O, Pierce N F, et al. Scientific rationale for a change in the composition of oral rehydration solution[J]. JAMA,2004,291(21):2628-2631.

[2] Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr,2014,59(1):132-152.

[3] 吴升华. 关于口服补液配方的讨论 [J]. 中华儿科杂志,2005(04):319.

[4] 中华医学会儿科学分会消化学组,编辑委员会中华儿科杂志. 中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南 [J]. 中华儿科杂志,2016,54(7):483-488.

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编辑: 黄建琴

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