一文让你搞清布鲁菌病及用药

2018-10-31 19:20 来源:丁香园 作者:崔光亮
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患者,男,75 岁,平素体健,居山东省某山村。半月前无明显诱因出现发热,最高体温 39.5℃,夜间著,伴后背部疼痛,活动及深吸气时明显,伴左侧头痛,伴头晕、恶心,伴腹痛、纳差、乏力,无咳嗽、咳痰、喘憋,自述在家抗感染治疗(具体药物不详)后仍有反复发热、胸背疼痛。为行进一步诊治入呼吸科。

查体:T36.8℃,BP130/80 mmHg,P80 次/分,R19 次/分,其余无异常。实验室检查:白细胞 10.66×109/L↑,中性粒细胞比例 73.8%↑,C 反应蛋白(CRP)73.85 mg/L↑,血沉:47 mm/h↑。辅助检查:CT 示:1. 符合双肺底慢性炎性病灶 2. 颅脑 CT 平扫未见明显异常。

诊疗经过

发热的病因很多,临床上可分为感染性与非感染性两大类,感染性发热主要由各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫等引起;非感染性发热主要有以下几类病因:如血液病、结缔组织疾病、变态反应性疾病、内分泌代谢性疾病、恶性肿瘤等;临床上以感染性发热较常见。

结合该患者体征及当地情况(农村患者家中多有家禽家畜),初步考虑感染性疾病可能性大,可疑病因主要有:恙虫病、发热伴血小板减少综合征、出血热以及 H7N9 病毒感染、结核等。通过病史询问以及入院查体,患者未接触鼠类、家中无禽类,仅有几只羊,全身无被虫咬的结痂、淋巴结无肿大、身上无出血点;查炎症指标:WBC、N%、超敏 CRP、血沉稍高,血小板正常,其它相关检查也均不支持上述几个可疑病因。继续完善肿瘤、风湿免疫等方面的相关检查。初始仅给予了抗菌药物治疗。

抗菌药物应用 3 天之后效果差,患者仍反复发热,全身症状也未减轻,而此时的实验室检查、辅助检查结果初步排除肿瘤、风湿免疫方面的疾病。次日主任在大查房时追问患者病史,发现患者发病前两日有赤手给羊接生史且之后羊不明原因死亡,遂考虑布鲁氏菌病,因基层医院条件所限,建议转上级传染病医院,最后确诊为布鲁氏菌病。

概念

布鲁氏菌病(又称布鲁菌病、布氏杆菌病,简称布病)是由布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患传染病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源,每年该病高峰发生于春夏之间,与动物产仔季节有关。布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。

布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。

临床表现及分期

临床表现

1. 发热:典型病例表现为波状热,常伴有寒战、头痛等症状,可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型,且多发生在午后或夜间。

2. 多汗:急性期病例出汗尤重,可湿透衣裤、被褥。

3. 肌肉和关节疼痛:为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱(腰椎为主)受累,表现为疼痛、畸形和功能障碍等。

4. 乏力:几乎全部病例都有此表现。

5. 肝、脾及淋巴结肿大:多见于急性期病例。

6. 其他:男性病例可伴有睾丸炎,女性病例可见卵巢炎;少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。

临床分期

潜伏期:一般为 l-4 周,平均为 2 周。部分病例潜伏期更长。

急性期:具有上述临床表现,病程在 6 个月以内。

慢性期:病程超过 6 个月仍未痊愈。

诊断及治疗

符合下列标准者为疑似病例:

1. 流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史,或生活在布病流行区的居民等。

2 临床表现:发热,乏力,多汗,肌肉和关节疼痛,或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。

疑似病例进行相关病原学检查和免疫学检查可确诊。

治疗:1. 一般对症支持治疗:退热、注意水、电解质及补充营养等。2. 抗病原治疗。

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注:多西环素:100 mg,每天二次,口服;庆大霉素:5mg/kg,每天一次,肌内注射;链霉素:1 g,每天一次,肌内注射;利福平:10 mg/kg,最高 900 mg,每天一次,口服;复方新诺明:160/800 mg,每天二次,口服;环丙沙星:750 mg,每天二次,口服;头孢曲松:2 g,每 12 h 静脉注射;妥布霉素:1~1.5 mg/kg,每 8 h 肌内注射。

小结

1. 我国布鲁菌病自 1995 年开始发病率呈上升趋势,并逐年递增。波及范围不断扩大,几乎各个省市均有报道,发病从牧区转向非牧区,从农村转向城市,甚至南方一些省市也成为流行地区。该患者居住地为布病非疫区,临床初诊医生未接诊过布病患者,对布病的认识不足,缺乏诊断经验,尤其对不明原因发热伴肌肉疼痛者,很少想到布病。

2. 病史询问很重要,对疾病(病症)还需要多方位、多角度思考,准确的诊断才能进行精确治疗;目前推荐早期、联合、足疗程抗布鲁菌病治疗,若能早发现、早治疗,预后往往较好。

3. 预防接种和病畜管理是控制布鲁菌病的主要措施。

参考文献:

1.《中华传染病杂志》编辑委员会,《布鲁菌病诊疗专家共识》[J],中华传染病杂志,2017,35(12):705-710.

2. 段毓姣,陈勇,孙华丽等,《布鲁菌病研究进展》[J],中华实验和临床感染病杂志,2018,12(2):105-109.

3. 卫生部,《布鲁氏菌病诊疗指南》(试行)2012 年.

4.Sweetman,S.C.,《马丁代尔药物大典》(原著第 35 版)[M],化学工业出版社,2008.

5. 中华医学会,《临床诊疗指南·传染病学分册》[M],人民卫生出版社,2006.

6. 中国国家处方集编委会,《中国国家处方集》[M],人民军医出版社,2010.

7.《诊断学》第 8 版,人民卫生出版社.

编辑: 周密

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