争议中前行,尽早启动脓毒症抗菌治疗究竟该多早?

2018-11-05 11:42 来源:丁香园 作者:卓雅玛丽
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重症感染进展往往十分迅速,当感染引起的宿主反应失调导致器官功能障碍时,临床上定义为脓毒症。脓毒症的器官功能障碍可累及心脏、神经系统、肾脏、凝血系统、呼吸系统、肝脏等,显著增加住院期间病死率。一项回顾性分析显示,伴器官功能障碍的脓毒症或感染性休克显著增加远期(1 年后)死亡风险。而早期识别和恰当处理可改善脓毒症预后,尽早开始治疗重症感染就显得尤为重要。

拯救脓毒症,尽早治疗是关键

一项研究通过植入大肠埃希菌明胶胶囊包裹纤维蛋白原凝块,诱导小鼠感染性休克,制造脓毒症模型,结果显示,立即启动抗菌治疗(6 h 内),血清内毒素(脂多糖)水平维持检测下限;在植入后 6,12 或 18 h 启动抗菌治疗,血清内毒素(脂多糖)水平有不同程度增加。

当在脓毒症患者中尽早启动抗菌治疗时,急性肺损伤(ALI)和急性肾损伤(AKI)风险均显著降低。一项观察性单中心、队列研究纳入 160 例感染性休克患者,旨在比对及时启动抗菌治疗与延迟启动抗菌治疗(感染性休克 3 h 后使用抗菌药物)的急性肺损伤风险。

回归分析显示,延迟抗菌治疗是感染性休克患者发生 ALI 的风险因素(OR = 2.39,95%CI :1.06-5.59,P = 0.039)。另一项旨在分析感染性休克患者发生早期 AKI 与出现低血压症状至有效抗菌治疗时间的相关性的回顾性队列研究发现,脓毒症患者尽早接受抗菌治疗,发生急性肾损伤(AKI)风险显著降低,每延迟 1 h,都会增加脓毒症患者发生肾损伤的风险(OR = 1.14,95%CI:1.10-1.20,P<0.001),详见图 1。

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图 1 不同抗菌治疗启动时间的 AKI 发生风险

此外,尽早给予抗菌治疗有助于控制病情进展,改善患者死亡风险。在一项对拯救脓毒症运动数据库中大样本数据回顾性研究中,对 28150 例严重脓毒症和感染性休克患者进行分析,结果显示,0-1、1-2、2-3、3-4、4-5、5-6、>6 h 开始抗菌治疗的患者,其可能住院死亡率分别为 24.6%、25.9%、27%、27.9%、28.8%、32.3% 和 33.1%(图 2)。

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图 2 不同抗菌药物给药时间的住院死亡率

尽早抗菌治疗时机是否应该再定义?

2016 年拯救脓毒症运动(SSC)指南提出,一旦确诊脓毒症或感染性休克,推荐 1 h 内尽快启动静脉抗菌药物。随后美国感染病学会(IDSA)发布声明,支持推荐尽快启动抗菌治疗脓毒症,但认为 1 h 内启动抗菌治疗过于严苛,容易造成抗菌药物的滥用。

关于尽早抗菌治疗具体时机,业界一直争论不断。2015 年一项 meta 分析显示,对急诊分诊 3 h 内启动,或确认脓毒症或感染性休克 1 h 内启动静脉抗菌药物治疗,未显著改善死亡风险,且从识别脓毒症开始(1~>5 h)-每延迟 1 h 不显著增加死亡风险。事实上,该 meta 分析样本量小,缺乏患者级别的数据,纳入的研究存在异质性,这些因素都可能限制得出早期给予抗菌治疗具有改善预后统计学差异的结果。

2017 年在《Critical Care Medicine》发表的回顾性队列研究表明,1 h 内给予抗菌治疗方案可以有效减少脓毒症的病情进展,延迟初始抗菌治疗时间,发生感染性休克比例增加(图 3),每延迟 1 h 抗菌治疗,额外增加 8% 患者进展为感染性休克(OR = 1.08,95%CI:1.06-1.10,P<0.001)。

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图 3 不同抗菌治疗启动时间患者病情进展至感染性休克的比例

无独有偶,同年《AJRCCM》和《NEJM》上发表的回顾性研究,样本量分别为 35000 例和 49331 例,均得到与《Critical Care Medicine》上的研究一致的结论:一旦确诊脓毒症,1 h 内给予广谱抗菌治疗显著降低死亡风险,而延迟给予抗菌治疗显著增加患者死亡住院风险。

小结

重症感染病情进展往往十分迅速,当患者出现伴器官功能障碍的脓毒症或感染性休克时,其住院期间病死率显著增加。而尽早抗菌治疗是拯救脓毒症的关键,不仅有助于控制病情进展,降低急性肾损伤、肺损伤的发生风险,还可以改善患者死亡风险。对于尽早抗菌治疗的时机虽然尚存争议,但越来越多的证据表明,一旦确诊脓毒症,1 h 内给予广谱抗菌治疗可显著降低患者的死亡风险。

编辑: 李海丽

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