2018 NICE/PHE指南:下尿路感染抗生素的合理应用

2018-12-07 20:10 来源:丁香园 作者:刘健帮
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下尿路感染即膀胱感染,通常由来自于胃肠道的细菌进入尿道,逆行至膀胱所致,又叫膀胱炎。临床上常表现为尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征,耻骨上膀胱区或会阴部不适,尿道烧灼感,以及终末血尿等症状。尽管部分下尿路感染具有自限性,大部分下尿路感染患者仍需抗生素治疗。

为了优化下尿路感染的抗生素使用,减少抗生素耐药,2018年10月英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)联合英国公共卫生部(PHE)共同发布了下尿路感染抗生素使用指南。本指南主要针对未留置导尿的儿童、青少年以及成人下尿路感染患者。

非妊娠女性下尿路感染的治疗

1. 可给予非妊娠女性下尿路感染患者延迟抗生素治疗(48小时内症状未改善或任何时候症状加重,才给予抗生素治疗)或即刻抗生素治疗。

2. 在选择何种治疗方案时,需考虑以下因素:

(1)症状严重程度。

(2)发生并发症的风险,尤其是已知或怀疑存在泌尿生殖道结构或功能异常,或免疫抑制的患者,其发生并发症的风险高。

(3)选择延迟抗生素治疗的依据,是否必须即刻抗生素治疗。

(4)既往尿培养和药敏试验结果。

(5)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

(6)患者对抗生素使用的偏好。

3. 若在抗生素治疗的同时已行尿培养和药敏试验检查:

(1)当获得尿培养和药敏试验检查结果后,应再次评估抗生素的选择。

(2)若细菌耐药且症状尚未改善,应根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗,尽可能选择窄谱抗生素。

妊娠妇女及男性下尿路感染的治疗

1. 应给予妊娠妇女及男性下尿路感染患者即刻抗生素治疗。同时需考虑以下因素:

(1)既往尿培养和药敏试验结果。

(2)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

2. 抗生素治疗前,需取中段清洁尿行尿培养和药敏试验检查。

3. 对于妊娠妇女下尿路感染患者:

(1)当获得尿培养和药敏试验检查结果后,应再次评估抗生素的选择。

(2)若细菌耐药,应根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗,尽可能选择窄谱抗生素。

4. 对于男性下尿路感染患者:

(1)当获得尿培养和药敏试验检查结果后,应再次评估抗生素的选择。

(2)若细菌耐药且症状尚未改善,应根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗,尽可能选择窄谱抗生素。

16岁以下儿童及青少年下尿路感染的治疗

1. 抗生素治疗前需行尿试纸测试,或尿培养和药敏试验检查。

2. 应给予16岁以下儿童及青少年下尿路感染患者即刻抗生素治疗。同时需考虑以下因素:

(1)既往尿培养和药敏试验结果。

(2)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

3. 若在抗生素治疗的同时已行尿培养和药敏试验检查:

(1)当获得尿培养和药敏试验检查结果后,应再次评估抗生素的选择。

(2)若细菌耐药且症状尚未改善,应根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗,尽可能选择窄谱抗生素。

抗生素治疗相关建议

1. 延迟抗生素治疗的相关建议:

(1)告知患者暂时不需要抗生素治疗。

(2)若48小时内症状未改善或任何时候症状加重,则开始抗生素治疗。

(3)抗生素治疗过程中可能出现的不良反应,尤其是腹泻和恶心。

(4)若出现下述情况之一,需及时前往医院就诊:

  • 任何时候症状迅速恶化或显著加重。

  • 抗生素治疗48小时内症状未改善。

  • 患者全身情况变差。

2. 即刻抗生素治疗的相关建议:

(1)抗生素治疗过程中可能出现的不良反应,尤其是腹泻和恶心。

(2)若出现下述情况之一,需及时前往医院就诊:

  • 任何时候症状迅速恶化或显著加重。

  • 抗生素治疗48小时内症状未改善。

  • 患者全身情况变差。

治疗效果评估与转诊

1. 如果症状迅速恶化或显著加重,或者抗生素治疗48小时内症状未改善,需考虑以下因素:

(1)其他可能诊断。

(2)是否存在症状或体征提示患者患有更严重的疾病,比如肾盂肾炎。

(3)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

(4)若还未行尿培养和药敏试验检查,则完善检查。获得尿培养和药敏试验结果后,根据检查结果调整抗生素。

2. 对于16岁及以上的下尿路感染患者,若存在症状或体征提示患者患有更严重的疾病(如脓毒症),需及时转诊至住院治疗。

3. 儿童及青少年下尿路感染患者,需及时转诊至住院治疗。

无症状菌尿

1. 对于无症状菌尿:

(1)患者尿中细菌水平显著升高(>105CFU/ml),却无下尿路感染症状。

(2)对于非妊娠女性、男性、青少年以及儿童患者,无需常规筛查或治疗。

(3)对于妊娠妇女,应常规筛查无症状菌尿,并给予抗生素治疗。因为无症状菌尿是妊娠妇女肾盂肾炎和早产的危险因素。

2. 应给予妊娠女性无症状菌尿患者即刻抗生素治疗,同时需考虑以下因素:

(1)既往尿培养和药敏试验结果。

(2)既往使用过的抗生素,因为其可能导致细菌耐药。

自我护理

1. 建议下尿路感染患者使用扑热息痛对症止痛治疗,若患者偏好且适合布洛芬治疗,也可使用布洛芬对症止痛治疗。

2. 建议下尿路感染患者多饮水,避免脱水。

3. 告知患者,尚无证据表明蔓越莓制品或尿液碱化药物治疗下尿路感染有效。

抗生素的选择推荐

表1 16岁及以上非妊娠妇女下尿路感染抗生素治疗推荐

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表2 12岁及以上妊娠妇女下尿路感染及无症状菌尿抗生素治疗推荐

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表3 16岁及以上男性下尿路感染抗生素治疗推荐

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表4 16岁以下青少年和儿童下尿路感染首选抗生素治疗推荐

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表5 16岁以下青少年和儿童下尿路感染次选抗生素治疗推荐

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注:1. 未特别注明,所有抗生素均为口服且即刻释放型抗生素。2. eGFR,估计肾小球滤过率。

选择抗生素相关注意事项

1. 选择抗生素治疗前,需参考当地抗生素耐药数据。

2. 选择抗生素治疗前,需参考既往尿培养和药敏试验结果,以及既往使用抗生素情况。

3. 若eGFR为30~44ml/min,仅潜在获益大于风险时, 方可谨慎使用呋喃妥因用于治疗可能或明确多重耐药细菌所致的单纯下尿路感染。

4. 过去3个月内未使用过该抗生素的患者,既往尿培养和药敏试验提示该抗生素为敏感抗生素(但未使用过)的患者,以及当地流行病学提示该抗生素耐药发生率低的年轻人,其发生该抗生素耐药的风险低。而近期使用过该抗生素的患者以及老年居住设施的老年人,其发生该抗生素耐药的风险可能更高。

5. 呋喃妥因禁用于足月妊娠妇女,因为其可能引起新生儿溶血。

6. 疑似前列腺炎的患者,不建议使用呋喃妥因,因为其在前列腺中不能达到有效药物浓度。

7. 年龄段剂量适用于该年龄段平均体重的儿童,在临床实践中,临床医生还应将年龄段剂量与其他因素相结合考虑,如病情的严重程度,以及患儿体重与该年龄段平均体重的关系。


编辑: 杨洁

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