CDS2018:冉兴无教授解读中国糖尿病足病防治指南

2018-12-06 16:04 来源:CDS2018 作者:辛培
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糖尿病足病是由下肢神经病变、血管病变或两者结合所造成踝部以远组织的缺损,主要表现为足部伤口难于愈合,处理不当可导致截肢。2005 年,世界糖尿病日聚焦「糖尿病足」,强调足部并发症是糖尿病最严重、费用最昂贵的并发症之一。自此,这个曾经的「少见病」开始进入大众的视野,并且于近年间受到了越来越多的关注。

近年来国际上相继推出糖尿病足病诊治指南供临床医生参考,但由于中国糖尿病足病患者患病特点与他国不完全相同,结合中国证据与中国实践的「中国糖尿病足病防治指南」(以下简称「指南」)的推出已是迫在眉睫。为此,在中华医学会糖尿病学分会的领导下,糖尿病足及周围血管病变学组组织国内相关领域专家,历时一年,商讨并落实了「指南」的编写,「指南」将于近日正式发布。

在 CDS2018 会议上,指南制定负责人之一、来自华西医院内分泌代谢科副主任冉兴无教授对「指南」内容进行了解读。

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图 1 华西医院内分泌代谢科副主任冉兴无教授解读指南

「指南」在遵循尽可能采用国内最新研究资料,保证足病诊治流程与国际接轨,强调足病预防重要性的原则下进行编写,冉教授在汇报中分享了以下几个制订要点:

糖尿病足流行病学及诊治现状

根据一项纳入了 1333 名患者,包括 452 名糖尿病足溃疡(DFU)患者和 881 名糖尿病(DM)患者,为期 1 年的队列研究数据显示,约 8% 的 DM 患者新发糖尿病足,31.6% 的已治愈 DFU 患者因足病护理不佳而出现 DFU 复发,同时,具有 DFU 病史患者死亡率约为未合并足溃疡 DM 患者的 6 倍。

与此同时,我国 DFU 患者大截肢(踝关节水平以上的截肢)率于近年间明显降低,但是我国糖尿病足患者小截肢多的现状并没有改变,主要与很多糖尿病足患者就诊时间晚以及糖尿病足复杂的发病机制密切相关。

糖尿病足的筛查与预防

糖尿病足预防大于治疗,高危足是导致糖尿病患者发生 DFU 甚至截肢的重要原因。

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表 DFU、截肢发生率与糖尿病足危险因素相关联

由此不难看出,施行糖尿病足早期筛查,尽早发现相关危险因素并及时予以诊治和控制的重要性不言而喻。

筛查患者人群与对应筛查时间:

2 型糖尿病患者:一旦确诊就进行首次筛查;

1 型糖尿病患者:糖尿病病程 5 年以上,每年筛查一次;

有危险因素者:需要 3~6 月复查。

糖尿病神经病变

我国糖尿病周围神经病变(DPN)具有发病率高、筛查率低、未干预率高的特点,需要加强糖尿病患者 DPN 筛查并给予治疗。

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图 2 DPN 筛查流程图

糖尿病下肢血管病变

我国糖尿病患者下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)患病率高,由于下肢动脉病变(LEAD)患者中只有 10%~20% 有间歇性跛行的症状,仅根据患者症状来判定 LEAD 常常会导致漏诊,因此同样有必要加强相关筛查。

具体筛查规范如下:

对于 50 岁以上患者,伴或不伴下肢动脉病变(LEAD)危险因素,应常规进行 LEAD 筛查,诊断 LEAD 后,应每年进行一次踝肱指数(ABI)筛查;有足溃疡、坏疽的患者,不论其年龄,应该进行全面动脉病变检查及评估。

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图 3、4 糖尿病 LEAD 筛查流程

为了控制糖尿病患者发生 LEAD ,我们需要在不同阶段予以不同干预措施,糖尿病患者 LEAD 三级预防分别为:

一级预防:防止或延缓 LEAD 发生,严格控制 LEAD 危险因素,纠正不良生活方式;

二级预防:已经诊断 LEAD 后,注意缓解症状,延缓 LEAD 进展,施行药物治疗及运动康复训练;

三级预防:血运重建,降低截肢和心血管事件发生,采用经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗。

此外,应提高对糖尿病合并下肢静脉疾病的认识。

糖尿病足溃疡标准化处理

  • 糖尿病足溃疡评估是清创和修复治疗的前提;

  • 彻底有效的清创与伤口愈合直接相关,针对不同类型的伤口,应准确把握清创时机;

  • 物理清创是伤口治疗的基础,当物理清创不适合时可选择自溶性清创、酶学清创、传统敷料清创和蛆虫清创等其他种类清创术;

  • 糖尿病足溃疡的减压治疗应当坚持个体化、持续性原则;

  • 负压伤口疗法是一种有效、安全、可行的促进伤口愈合的疗法;

  • 自体富血小板凝胶治疗是创面修复中安全有效的治疗方法;

  • 在溃疡不同阶段选择合适敷料。

糖尿病足感染

目前我国糖尿病足患者感染现状发生了改变,包括细菌谱改变,感染细菌耐药性增加等。

对于糖尿病足感染患者,需要采取规范化治疗方案:

  • 糖尿病患者足感染的诊断是以全身和局部炎症临床表现为主要依据;

  • 怀疑存在骨髓炎的患者均需要常规足部 X 光平片检查,如结果正常,2~3 周后复查 X 光平片可提高骨髓炎检出率;

  • 彻底、充分的清创引流是抗感染有效治疗的基础;

  • 抗生素疗效评价以感染对该抗生素治疗的临床反应和药敏试验结果相结合分析。当经验性抗生素治疗临床有效,即使药敏试验为耐药,也不必更换抗生素;

  • 建议轻度感染患者抗生素治疗疗程少于 2 周,大部分中度感染或重度感染抗生素疗程少于 4 周。骨髓炎抗生素疗程大于 6 周,如果切除了坏死的骨组织,抗生素疗程与轻度感染疗程相当。

糖尿病足溃疡营养管理

需要对所有 DFU 患者进行营养筛查,如果出现营养风险或营养不良,应及时进行营养干预,并且对于这部分患者,由于能耗的增加,需要适当提高每日所需热卡和蛋白质。

糖尿病合并 Charcot 神经骨关节病

  • 对于糖尿病合并 Charcot 神经骨关节病,由于其危害严重,要强调早期准确诊断、及时制动及患肢减负治疗。

  • 如果糖尿病合并 Charcot 神经骨关节病症状与影像学表现不一致,疼痛轻而体征及影像学表现重,诊断主要依靠影像学和临床表现。

  • I 期和 II 期主要保守治疗,包括制动、减少患肢负重;必要时可选择二膦酸盐治疗,III 期畸形需要骨科手术纠正畸形,恢复跖行足。

糖尿病足相关情绪问题

  • 糖尿病足合并抑郁、焦虑问题普遍,对疾病的治疗和预后影响巨大,需要给予更多临床关注;

  • 糖尿病足合并抑郁、焦虑问题的筛查和诊断可使用筛查工具和临床问诊结合的方式进行;PHQ-9 和 GAD-7 可用于抑郁、焦虑的筛查及严重程度的初步判定;

  • 药物治疗和心理治疗是干预焦虑、抑郁等情绪问题的有效方法;

  • 认知行为治疗可在轻中度焦虑抑郁急性期和巩固期治疗中单用或与药物合用。

糖尿病足如果不能得到有效控制,所致后果严重的同时也给患者、患者家庭和社会带来巨大的经济负担。其防治工作很大程度上仰仗早期的筛查、预防与多学科协作,期望「指南」的推出能够给相关科室临床医生的应对提供科学的规范与指导,最终使我国糖尿病足防治现状逐渐得到改善,令更多患者获益。

学术审阅 | 冉兴无教授

编辑: 蒋辛培

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