图 窦晓光教授在大会上作报告
2018 年中华医学会肝病学分会学术年会期间，盛京医院感染科主任窦晓光教授为与会者解读了《感染乙型肝炎病毒育龄女性临床管理共识》。现整理其报告的部分内容，以飨读者。
《感染乙型肝炎病毒育龄女性临床管理共识》的意义
制定本共识的目的主要是对目前感染 HBV 的育龄女性进行临床管理，力求能够规范化且标准化。重点主要集中在以下几个方面：第一个就是筛查，第二评价其危险性，第三聚焦诊断，最后还要考虑如何治疗。该共识主要在妊娠前的筛查与治疗、妊娠期间的治疗和管理、产后管理还有一些推荐的意见等这几个方面进行了详细的阐述。
妊娠前筛查与治疗
根据我国第六次人口普查的结果，15 岁到 49 岁的育龄女性约有 3.8 亿，占据了我国总人口中很大比重。而流行病学调查显示，这些育龄女性表面抗原的阳性率仍在 8% 左右。感染 HBV 的育龄女性的临床特点主要有一般相对年轻（小于 40 岁），多处于免疫耐受期，HBsAg 和 HBeAg 阳性，HBV DNA 高水平（＞2.0*106IU/L），ALT 正常或轻度升高（不超过参考值的两倍），肝组织学无明显异常或轻度炎症和纤维化。在接诊这类患者时，我们应该筛查乙肝的五项指标，一旦 HBsAg 阳性，我们就要对该患者的肝功、病毒定量或者是影像学进行评价，主要目的是确定肝炎是否活动，评估是否可以妊娠、是否能够安全地妊娠。
慢性乙型肝炎的女性患者应该做到计划妊娠，妊娠前评估肝病严重程度及其对妊娠的承受能力，决定抗病毒治疗与否。具体而言，对于 HBV DNA 阳性、ALT 异常、排除了其他因素的育龄期女性，如果 ALT 在参考值的 2～5 倍之间，我们可以建议该患者正常妊娠，并在妊娠期定期监测肝功能，以便随时启动抗病毒治疗；如果该患者 ALT 高于参考值的 5 倍或者存在肝硬化，那么应该立即抗病毒治疗，待病情稳定之后再妊娠。
而对于肝炎活动期的孕妇，如果 ALT 小于参考值的 2 倍，可以暂不使用抗病毒治疗，继续观察随访，如果在随访期间 ALT 高于 2 倍，则开始抗病毒治疗；对于 ALT 在参考值 2～5 倍之间的患者，可以继续观察至 24 周，如果 ALT＜2 倍，可继续观察至分娩，反之则进行抗病毒治疗；对于 ALT 高于参考值 5 倍或者肝硬化的患者，在充分沟通和知情同意的情况下，应立即开始抗病毒治疗。
CHB 患者抗病毒治疗可选择的药物有恩替卡韦、替诺福韦以及聚乙二醇干扰素。对于在治疗过程中意外怀孕的患者，要根据药物对胎儿的影响程度决定是否终止妊娠：替诺福韦对妊娠无影响，可以继续妊娠，恩替卡韦要换成替诺福韦继续妊娠，而接受干扰素治疗的患者则需要终止妊娠。对于肝硬化而且准备妊娠的患者，最好选用替诺福韦进行抗病毒治疗。
产后管理
妊娠期接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，产后未达到停药标准者，应继续抗病毒治疗；而对于产后停药的 HBV 携带者，1 个月后应复查肝功能和 HBV DNA，如果肝功能正常，之后每 3 个月复查 1 次，至产后 6 个月为止。肝炎发作的患者，随时开始抗病毒治疗。对于停药有风险的产妇，可在产后 1～3 个月停药，然后随访。
关于母乳喂养，对于未服用抗病毒药物的母亲，新生儿接受规范的联合免疫阻断之后，鼓励进行母乳喂养。以预防母婴传播为目的服用抗病毒药物的母亲，在分娩并且停药后，可以进行母乳喂养。若母亲正在服用替诺福韦，不反对母乳喂养。
尚待解决的问题
目前我们还有一些问题尚未达成共识，比如育龄期女性妊娠前是否需要抗病毒治疗、抗病毒治疗对新生儿远期影响如何、孕妇 ALT 升高值是否与一般人群相同、第一胎联合阻断失败的母亲再妊娠是否只要 DNA 阳性就应该抗病毒治疗等，希望在下一版的共识中可以找到这些问题的答案。
