窦晓光教授谈感染乙型肝炎病毒育龄女性的临床管理

2018-12-26 17:35 来源:丁香园 作者:窦晓光教授
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图 窦晓光教授在大会上作报告

2018 年中华医学会肝病学分会学术年会期间,盛京医院感染科主任窦晓光教授为与会者解读了《感染乙型肝炎病毒育龄女性临床管理共识》。现整理其报告的部分内容,以飨读者。

《感染乙型肝炎病毒育龄女性临床管理共识》的意义

制定本共识的目的主要是对目前感染 HBV 的育龄女性进行临床管理,力求能够规范化且标准化。重点主要集中在以下几个方面:第一个就是筛查,第二评价其危险性,第三聚焦诊断,最后还要考虑如何治疗。该共识主要在妊娠前的筛查与治疗、妊娠期间的治疗和管理、产后管理还有一些推荐的意见等这几个方面进行了详细的阐述。

妊娠前筛查与治疗

根据我国第六次人口普查的结果,15 岁到 49 岁的育龄女性约有 3.8 亿,占据了我国总人口中很大比重。而流行病学调查显示,这些育龄女性表面抗原的阳性率仍在 8% 左右。感染 HBV 的育龄女性的临床特点主要有一般相对年轻(小于 40 岁),多处于免疫耐受期,HBsAg 和 HBeAg 阳性,HBV DNA 高水平(>2.0*106IU/L),ALT 正常或轻度升高(不超过参考值的两倍),肝组织学无明显异常或轻度炎症和纤维化。在接诊这类患者时,我们应该筛查乙肝的五项指标,一旦 HBsAg 阳性,我们就要对该患者的肝功、病毒定量或者是影像学进行评价,主要目的是确定肝炎是否活动,评估是否可以妊娠、是否能够安全地妊娠。

慢性乙型肝炎的女性患者应该做到计划妊娠,妊娠前评估肝病严重程度及其对妊娠的承受能力,决定抗病毒治疗与否。具体而言,对于 HBV DNA 阳性、ALT 异常、排除了其他因素的育龄期女性,如果 ALT 在参考值的 2~5 倍之间,我们可以建议该患者正常妊娠,并在妊娠期定期监测肝功能,以便随时启动抗病毒治疗;如果该患者 ALT 高于参考值的 5 倍或者存在肝硬化,那么应该立即抗病毒治疗,待病情稳定之后再妊娠。

而对于肝炎活动期的孕妇,如果 ALT 小于参考值的 2 倍,可以暂不使用抗病毒治疗,继续观察随访,如果在随访期间 ALT 高于 2 倍,则开始抗病毒治疗;对于 ALT 在参考值 2~5 倍之间的患者,可以继续观察至 24 周,如果 ALT<2 倍,可继续观察至分娩,反之则进行抗病毒治疗;对于 ALT 高于参考值 5 倍或者肝硬化的患者,在充分沟通和知情同意的情况下,应立即开始抗病毒治疗。

CHB 患者抗病毒治疗可选择的药物有恩替卡韦、替诺福韦以及聚乙二醇干扰素。对于在治疗过程中意外怀孕的患者,要根据药物对胎儿的影响程度决定是否终止妊娠:替诺福韦对妊娠无影响,可以继续妊娠,恩替卡韦要换成替诺福韦继续妊娠,而接受干扰素治疗的患者则需要终止妊娠。对于肝硬化而且准备妊娠的患者,最好选用替诺福韦进行抗病毒治疗。

产后管理

妊娠期接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者,产后未达到停药标准者,应继续抗病毒治疗;而对于产后停药的 HBV 携带者,1 个月后应复查肝功能和 HBV DNA,如果肝功能正常,之后每 3 个月复查 1 次,至产后 6 个月为止。肝炎发作的患者,随时开始抗病毒治疗。对于停药有风险的产妇,可在产后 1~3 个月停药,然后随访。

关于母乳喂养,对于未服用抗病毒药物的母亲,新生儿接受规范的联合免疫阻断之后,鼓励进行母乳喂养。以预防母婴传播为目的服用抗病毒药物的母亲,在分娩并且停药后,可以进行母乳喂养。若母亲正在服用替诺福韦,不反对母乳喂养。

尚待解决的问题

目前我们还有一些问题尚未达成共识,比如育龄期女性妊娠前是否需要抗病毒治疗、抗病毒治疗对新生儿远期影响如何、孕妇 ALT 升高值是否与一般人群相同、第一胎联合阻断失败的母亲再妊娠是否只要 DNA 阳性就应该抗病毒治疗等,希望在下一版的共识中可以找到这些问题的答案。

(图片来源现场拍摄)

编辑: 韩帅

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