图 阎明教授在大会上作报告
2018 年中华医学会肝病学分会学术年会期间，来自山东大学齐鲁医院老年消化科的阎明教授为与会者分享了非肝源性自身免疫性肝损伤的诊疗要点。我们整理了报告的部分精彩内容，以飨读者。
什么是非肝源性自身免疫性肝损伤？
非肝源性自身免疫性肝损伤是指除自身免疫性肝病（AIH、PBC 和 PSC）以及相互间的重叠综合征外的自身免疫性肝损伤，即由肝外的其他器官的自身免疫性疾病所引起的肝损伤。其发病机制主要有 5 类。
1. 肝外组织或器官自身免疫性疾病发生发展中，产生的自身抗体或相关反应同时对肝细胞具有损伤效应，比如肝细胞表面存在核糖体 P 蛋白，SLE 患者产生的抗核糖体 P 蛋白的抗体可以通过非补体介导的途径直接损害肝细胞。
2. 免疫复合物沉积和/或致敏淋巴细胞对肝细胞、胆管、血管造成损害。如果破坏了肝细胞膜的完整性，可能引起血清酶的升高以及 ALT 升高；如果影响到胆管，可能导致类似于 PBC、PSC 的一些改变；如果影响到了血管，既可以引起了血管的炎症，也可能出现门静脉的血栓形成。
3. 炎性介质导致的损伤，一些感染性疾病或炎性疾病产生的大量的炎性介质对肝脏造成损伤。
4. 原发病导致肝脏代谢紊乱，如说 SLE 可能导致代谢综合征，从而导致脂肪肝或者脂肪性肝炎的发生。
5. 药物性肝损害，肝外组织或器官自身免疫性疾病的药物治疗中，一些药物如硫嘌呤类药物或者甲硫咪唑等药物都有可能对肝脏造成一定的损伤，甚至有直接的毒性。
6. 合并自免肝或其他肝脏疾病
非肝源性自身免疫性肝损伤的临床特点和诊断要点
非肝源性自身免疫性肝损伤的临床诊断应注意以下几点。
1.肝脏损伤与原发病同时出现，是多脏器或多组织损伤的一部分。
2.如果肝脏损伤迟于原发病，应该注意鉴别诊断，其是原发病的一部分，还是原发病又激发了其他的肝脏疾病，比如激发了自身免疫肝损伤或者合并自免肝，或者诱发其它共存的或潜在的肝病发作，如各种病毒性肝炎。
3.如果肝脏损伤在治疗原发病的过程中出现，此时应注意鉴别是否为药物引起的肝损伤。
因此：
当遇到不明原因肝损伤时，应想到是否存在有肝外自身免疫性疾病。
诊断非肝源性自身免疫性疾病存在有肝损伤时应排除肝脏的原发疾病所致或共存肝脏原发疾病。
还应想到是否共存有自免肝。
而临床诊断自免肝时也应排除是否存在肝外自身免疫性肝损伤。
与非肝源性自身免疫肝损伤相关的疾病
有哪些肝外自身免疫疾病可以合并肝损伤呢？实际上几乎是我们机体所有的器官、所有的系统都可能引发这种情况。最常见的、发病率最高的是风湿性疾病，包括了 SLE 和风湿性关节炎、白塞氏病、干燥综合征等；消化系统的疾病如克罗恩病、溃疡性结肠炎、IgG4 相关性消化病等；血液系统疾病，如自身免疫性血小板减少症和免疫性溶血；内分泌系统疾病，如 Graves 病和桥本甲状腺炎等，均有可能引起肝脏损伤。
非肝源性自身免疫肝损伤的治疗
首先，是治疗原发病。因为肝损伤和原发病有着直接的关系，只要原发病能够好转，肝损伤的情况也可以得到改善。其次, 适当的给予保肝治疗是有益的。此外，治疗自身免疫疾病的一些药物可能具有肝细胞毒性或造成其他肝损伤，应注意与疾病发展鉴别并及时调整药物。
小结：
非肝源性自身免疫性肝损伤可能比自免肝的发病率更高，因为肝外自身免疫性疾病患者的人群基数可能更大。此外，该病在诊断过程中难度较大，需要与多种疾病进行鉴别，在治疗上应该充分兼顾和监测并识别药物的肝脏毒性。
（图片来源现场拍摄）
