曹彬教授:重视流感患者氧合指数,早期适量抗病毒治疗

2019-01-14 14:31 来源:丁香园 作者:
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流行性感冒(流感)是一种古老疾病,发病率高,易引起暴发,且易导致严重并发症。部分患者会出现肺炎等并发症可发展为重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。

如何理解今年冬春的流感疫情,对于重症流感患者如何规范诊治,我们一起来听中日友好医院呼吸中心常务副主任曹彬教授的解读和经验分享。

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乙型流感 Yamagata 型流行致今年患病人群增多, 总体符合流感流行规律 

丁香园:时下暴发的流感疫情给全国各地的医院造成了巨大的压力,相比往年,今年的流感有何特点?

曹教授:流感又称为季节性流行性感冒,实际上每年冬天到流感季节的时候,都会经历这么一轮流感的暴发流行,表现为门急诊量激增、急性呼吸道感染的入院病人增多。

从 2017 年 11 月到 2018 年初,与往年相比流感发病人数确实有所增加,但这种波动,而且是间隔几年有个大的波动正是流感的特点。上一次大的波动是 2009 年,一种新型甲型 H1 流感病毒流行。今年的波动是因为主要的流行病毒株是乙型流感 Yamagata 型,而在之前几年其流行并不明显。这个变化导致了就诊人数的增加,包括住院病人、重症病人以及死亡病例的增加,但总体来说还是符合流感流行的规律,只是季节性流感的波动。

多个指标帮助预测流感患者疾病进展及临床结局,氧合指数最重要

丁香园:在临床中,哪些指标或者生物标记物可以帮助医生预测流感患者的疾病进展程度或临床结局?

曹教授:90% 以上的流感是轻症自限性的,但是也有一部分病人会发展为重症流感、甚至死亡。临床医生可以通过一些指标来帮助判断、预测流感病人的转归和预后。其中包括:

1)年龄。老年人及儿童都是高危人群,他们感染流感后死亡的风险会大大增加。

2)其他脏器的累及情况。流感可以累及全身多个脏器系统,其中比较容易受累及的就是肾脏。如果一个病人感染流感病毒以后出现了急性的肾功能损伤,甚至是少尿、无尿,就预示着预后不好。

3)淋巴细胞计数 在血常规中,外周血淋巴细胞绝对值有着重要的意义,绝对值越低,预示着这个病人病情越严重,死亡的风险越高。

4)氧合水平 在这些指标中,最重要的就是病人的氧合指数。在医院里可以查血气分析,用动脉氧分压与吸入氧浓度比检测氧合指数是最准确的。在没有条件时,指氧饱和度也可以帮助判断。氧合水平越低证明这个病人感染流感以后病情越重,越容易死亡。

及时予以氧疗、随时调整给氧方式,采取一切适当策略维持病人氧合至关重要

丁香园: 对于临床难以纠正的低氧血症,您有什么经验可以分享?

曹教授:对于门急诊的医生来说,一定要第一时间识别病人低氧状态。除了通过之前提到的血气分析、指氧饱和度来判断之外, 也可以通过病人有没有呼吸窘迫或口唇发绀来判断。一旦发现病人有低氧血症,一定要及时给予病人氧疗。氧疗要根据病人缺氧的程度和呼吸衰竭的程度来给予。低氧血症的病人病情进展可能会非常的快,临床医生一定要密切观察病人的情况,随时调整给氧的策略,总之原则是要采取一切适当的手段维持病人的氧合指数。

病人可能一天之内就经历了鼻导管吸氧——储氧面罩吸氧——无创呼吸机——有创呼吸机,这样一个变化过程。在最极端的情况下,如果病人已经气管插管、机械通气了,并且在运用了一些辅助的机械通气的手段后(比如高频的通气,俯卧位通气)还不能解决低氧的问题,那么有条件的病人、有治疗经验的医院可以用体外膜肺维持氧合的手段。因为流感病毒的感染是一个急症,通过维持病人有效的氧合让病人度过这样一个过程,再加上其他的综合治疗手段,病人是能够痊愈康复的。但是如果在这个过程中观察不及时,治疗不及时,使得病人缺氧时间很长,丧失了最佳的治疗时机,病人可能会以失去生命作为代价。

早期、适量应用神经氨酸抑制剂抗病毒效果最显著,不建议剂量加倍或联合使用

丁香园:对于重症流感患者的抗病毒治疗,您认为有哪些关键之处?

曹教授:首先提倡越早越好,发病 48 小时内进行用抗病毒治疗效果是最好的。但现实情况下,可能会由于多方面因素丧失最佳治疗的时机,所以早期识别病人、早期运用抗病毒治疗不仅是对医生、对医院的要求,也是对所有人群的劝告。对于有高危因素的人群(比如高龄、儿童,合并慢性基础疾病的病人),在流感季节,一旦出现高热,畏寒、全身肌肉酸痛这些流感样症状就应该到医院接受医生及时的诊断和治疗,以早期运用抗病毒治疗。对于就医时间晚、抗病毒治疗时间晚的患者,抗病毒治疗仍有价值,但其效果和早期治疗效果不可同日而语。病毒复制已经非常严重,再想去阻断、清除病毒非常困难。所以通常这些患者病程更长,重症及死亡风险也大。

丁香园:对于已经进展为流感相关性肺炎的患者,神经氨酸酶抑制剂有什么临床治疗价值?

曹教授:很多重症流感病人伴有流感病毒肺炎,他们往往来医院相对来说比较晚,一旦识别出肺炎就已经超过了 48 小时最佳治疗时间窗,但对于这种病人使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂仍旧是有治疗价值的。从回顾性病例分析和 Meta 分析来看,即使是病毒性肺炎的病人使用奥司他韦仍旧能够起作用,仍旧能够降低病人的死亡率,这一点是非常明确的。

对于抗病毒药物的使用,除了强调过的早期运用以外,另外一个就是剂量。对于一个正常体重的成年人来说,给予奥司他韦 75 mg bid 这个量是足够的,一般不建议双倍剂量的奥司他韦治疗。另外,常用的 3 种神经氨酸抑制剂,作用机制相似,互相之间还有一定的拮抗作用,在我们的研究中我们发现联合是没有意义的,不建议两种神经氨酸酶抑制剂药物联合治疗。

激素治疗抑制患者免疫功能,增加病毒复制时间,不建议在重症流感患者中使用

丁香园:在您看来对于重症流感患者是否可以使用激素?

曹教授:从我们的研究结果和国际文献报道来看,激素对流感病毒肺炎的治疗是没有价值的,甚至是起反作用的。所以目前对于重症流感的病人或者重症病毒肺炎伴或不伴有 ARDS 的病人,我们比较反对使用激素,特别是大剂量激素的应用。

第一, 在流感病毒感染以后,宿主的细胞免疫功能明显受到抑制,这种情况机体很容易受到二重细菌或真菌感染的打击。而激素会进一步抑制病人的免疫功能状态,使病人继发细菌和真菌感染的几率大大增加,增加病人的死亡率,大剂量激素的不良影响更大。

第二,使用激素之后病毒复制时间延长,病毒的载量增加,就会侵犯更多的气道上皮细胞,造成更严重的肺的损伤,使病人的恢复变得更加困难。

因此,在重症流感和流感病毒肺炎时是不推荐使用激素的

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编辑: 黄建琴

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