年轻女性咳嗽反反复复 2 个月,这是为什么?

2019-01-30 19:05 来源:丁香园 作者:李勇
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1. 从一个病例说起

门诊来了个有趣病例:29 岁女性,教师,咳嗽反反复复了 2 个多月,咳嗽严重影响了工作与生活,最近几天有发热,无畏寒、寒战,体温最高 38 ℃。

期间多次于当地就诊,查血常规 WBC、N% 正常,CRP 轻度升高。胸片示两肺纹理增多,未见明显渗出影,予「头孢」口服、静滴,「阿奇霉素」口服,治疗效果不明显,仍咳嗽剧烈,体温无明显下降。

门诊查体:心肺听诊无特殊。

2 个月前胸片如下:

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门诊查胸部 CT:

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2. 诊断考虑是什么?

我们先复习一下《中国成人社区获得性肺炎诊治指南 2016 版》:

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患者社区起病、咳嗽、发热,胸部 CT 两肺渗出,无结核、肿瘤、肺水肿依据,基本可明确诊断为社区获得性肺炎(CAP)。

按照 CRB65,患者 0 分,无需住院,可以门诊治疗。

(常用的 CAP 严重程度评分系统:CURB-65 评分、CRB-65 评分、PSI 评分、CURXO 评分等,其中 CRB-65 评分无需临床辅助检查,只需结合患者意识、呼吸频率、血压、年龄就能做出判断,简单便捷。而 CURB-65 评分在其基础上加上尿素氮的测定,也简洁方便,敏感度高。)


3. 下一步该怎么走?

然而,CAP 只是临床诊断(clinical diagnosis),在致病菌不明的情况下的抗菌治疗原则是经验性的广谱抗菌治疗,覆盖最常见的病原菌——肺炎链球菌与肺炎支原体。

下一步还需要确定致病菌,完善细菌学检查,如能明确病原菌,就建立病原学诊断(aetiology diagnosis), 治疗方案应切换为窄谱针对性抗菌治疗。

对于门诊治疗的 CAP 目前不推荐痰培养检查,原因如下:

(1)此类患者死亡风险较低,治疗成功率较高,做痰培养意义不大;

(2)标准痰培养采集技术要求较高,临床上很多痰培养采集技术很难完全达标,结果很可能是「上山打老虎,老虎没打到,打到小松鼠」,病原菌没找到,反而培养出来一个污染菌、定植菌,则可能误导临床选用抗菌药物。

(3)肺炎链球菌属于苛养菌,离开人体很快死亡分解,检测培养技术较高。而肺炎支原体生长缓慢,培养需要特殊的技术,耗时长、阳性率偏低,所以目前一般用于科研而不作常规。


4. 诊断路上反复思考

本例患者社区已经验性抗菌治疗——头孢联合阿奇霉素,肺链与支原体都有兼顾,但是效果并不明显,原因何在?

推测原因如下:

患者为年轻女性,职业是教师,长期与学生接触,儿童青少年肺炎支原体感染比较多见,肺炎支原体感染的好发年龄是 5~40 岁,常见通过飞沫传播,肺部 CT 示两肺多灶弥漫性渗出,多叶累及,这就是肺炎支原体肺炎典型的表现。

为进一步明确病因,查肺炎支原体(MP)抗体,结果如下:

MP IgG >300  (>36 为阳性)

MP IgM<0.1  (>1.11 为阳性)

患者咳嗽病史较长,急性期已过,IgM 可转为阴性,但是 IgG 转阴一般较慢,结合临床表现及 CT 表现,倾向考虑肺炎支原体肺炎(MPP)。

肺炎支原体肺炎还有两个「别称」:

(1)步行肺炎(walking pneumonia):

  • 起病缓慢,逐渐加重,可发展到高热与持续性咳嗽;

  • 咳嗽可持续数周到数月;

  • 病情通常较轻,常为自限性。

(2)不典型肺炎:

  • β-内酰胺类(头孢、青霉素类)治疗无效

  • 普通细菌培养阴性


5. 阿奇霉素「退居」次选

大家知道肺炎支原体肺炎(MPP)的「首选」用药是阿奇霉素,但为何该患者已经用了阿奇霉素还是疗效不明显呢?

原来是阿奇霉素耐药!

东亚地区阿奇霉素对肺炎支原体耐药率较高,国内已有研究发现耐药率可高达 80% 左右。

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鉴于国内肺炎支原体的高耐药率,中国 CAP 2016 指南已经作出调整:肺炎支原体肺炎的首选推荐抗菌药物是四环素类与氟喹诺酮类,阿奇霉素已经被列入次选药物。


6. 采取何种治疗方案?

该患者可耐受口服,病情也较轻,所以门诊处方了口服莫西沙星 0.4 qd*6 天,嘱下周复诊。

为何不选用其它首选药物?理由如下:

(1)左氧氟沙星:推荐剂量是 500 mg PO qd,但是部分医院左氧的说明书是 0.2 bid,超说明书用药出了问题不好解释;

(2)多西环素价格很便宜,但在实际临床应用中,患者恶心呕吐比较多见;

(3)米诺环素也是副作用问题,头晕比较多见。

(4)当然莫西沙星也有一定的副作用风险:诱发癫痫、肌腱炎、跟腱断裂、QT 间期延长等。

治疗后随访:

1 周后患者复诊,体温降至正常,咳嗽症状明显减轻。


7. 总结与思考

(1)肺炎支原体肺炎的特点:

  • 比较常见,好发于以 40 岁以下;

  • 有家庭聚焦性(family cluster), 有接触史;

  • 起病缓慢、干咳、咽痒、发热;

  • X 线表现为两肺散在炎症,肺炎支原体抗体检查有助于诊断;

  • 四环素类、氟喹诺酮类为首选,大环内酯类耐药率高,不宜首选;

  • 自限性,一般预后良好。

(2)这个病例给我们带来的经验教训:

  • 询问职业史、家庭接触史很重要,肺炎支原体有一定的传染性,学生、老师、咳嗽幼儿的家长是高发人群;

  • 肺炎支原体感染重在预防,目前还没有疫苗,应该加强手卫生与咳嗽礼仪,适当隔离,开放式的咳嗽、打喷嚏千万要不得,医生应该加强卫生宣教。

(附咳嗽礼仪:如出现呼吸道感染症状打喷嚏、咳嗽时应纸巾掩盖口鼻,如无纸巾则可用肘部衣物掩盖口鼻,配戴口罩,有助于减少呼吸道感染病原体播散,洗手液洗手。)

  • X 胸片分辨率清晰度有限,该查胸部 CT 的还得查。

  • 时代在进步,知识在更新,要与时俱进,老教材上阿奇霉素首选,但当前耐药率如此之高,指南已经更新,我们应该跟上时代的步伐,优化治疗方案。

编辑: 吴紫欣

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