1. 从一个病例说起
门诊来了个有趣病例：29 岁女性，教师，咳嗽反反复复了 2 个多月，咳嗽严重影响了工作与生活，最近几天有发热，无畏寒、寒战，体温最高 38 ℃。
期间多次于当地就诊，查血常规 WBC、N% 正常，CRP 轻度升高。胸片示两肺纹理增多，未见明显渗出影，予「头孢」口服、静滴，「阿奇霉素」口服，治疗效果不明显，仍咳嗽剧烈，体温无明显下降。
门诊查体：心肺听诊无特殊。
2 个月前胸片如下：
门诊查胸部 CT：
2. 诊断考虑是什么？
我们先复习一下《中国成人社区获得性肺炎诊治指南 2016 版》：
患者社区起病、咳嗽、发热，胸部 CT 两肺渗出，无结核、肿瘤、肺水肿依据，基本可明确诊断为社区获得性肺炎（CAP）。
按照 CRB65，患者 0 分，无需住院，可以门诊治疗。
（常用的 CAP 严重程度评分系统：CURB-65 评分、CRB-65 评分、PSI 评分、CURXO 评分等，其中 CRB-65 评分无需临床辅助检查，只需结合患者意识、呼吸频率、血压、年龄就能做出判断，简单便捷。而 CURB-65 评分在其基础上加上尿素氮的测定，也简洁方便，敏感度高。）
3. 下一步该怎么走？
然而，CAP 只是临床诊断（clinical diagnosis），在致病菌不明的情况下的抗菌治疗原则是经验性的广谱抗菌治疗，覆盖最常见的病原菌——肺炎链球菌与肺炎支原体。
下一步还需要确定致病菌，完善细菌学检查，如能明确病原菌，就建立病原学诊断（aetiology diagnosis）, 治疗方案应切换为窄谱针对性抗菌治疗。
对于门诊治疗的 CAP 目前不推荐痰培养检查，原因如下：
（1）此类患者死亡风险较低，治疗成功率较高，做痰培养意义不大；
（2）标准痰培养采集技术要求较高，临床上很多痰培养采集技术很难完全达标，结果很可能是「上山打老虎，老虎没打到，打到小松鼠」，病原菌没找到，反而培养出来一个污染菌、定植菌，则可能误导临床选用抗菌药物。
（3）肺炎链球菌属于苛养菌，离开人体很快死亡分解，检测培养技术较高。而肺炎支原体生长缓慢，培养需要特殊的技术，耗时长、阳性率偏低，所以目前一般用于科研而不作常规。
4. 诊断路上反复思考
本例患者社区已经验性抗菌治疗——头孢联合阿奇霉素，肺链与支原体都有兼顾，但是效果并不明显，原因何在？
推测原因如下：
患者为年轻女性，职业是教师，长期与学生接触，儿童青少年肺炎支原体感染比较多见，肺炎支原体感染的好发年龄是 5～40 岁，常见通过飞沫传播，肺部 CT 示两肺多灶弥漫性渗出，多叶累及，这就是肺炎支原体肺炎典型的表现。
为进一步明确病因，查肺炎支原体（MP）抗体，结果如下：
MP IgG >300 (>36 为阳性)
MP IgM<0.1 (>1.11 为阳性)
患者咳嗽病史较长，急性期已过，IgM 可转为阴性，但是 IgG 转阴一般较慢，结合临床表现及 CT 表现，倾向考虑肺炎支原体肺炎（MPP）。
肺炎支原体肺炎还有两个「别称」：
（1）步行肺炎（walking pneumonia）:
起病缓慢，逐渐加重，可发展到高热与持续性咳嗽；
咳嗽可持续数周到数月；
病情通常较轻，常为自限性。
（2）不典型肺炎：
β-内酰胺类（头孢、青霉素类）治疗无效
普通细菌培养阴性
5. 阿奇霉素「退居」次选
大家知道肺炎支原体肺炎（MPP）的「首选」用药是阿奇霉素，但为何该患者已经用了阿奇霉素还是疗效不明显呢？
原来是阿奇霉素耐药！
东亚地区阿奇霉素对肺炎支原体耐药率较高，国内已有研究发现耐药率可高达 80% 左右。
鉴于国内肺炎支原体的高耐药率，中国 CAP 2016 指南已经作出调整：肺炎支原体肺炎的首选推荐抗菌药物是四环素类与氟喹诺酮类，阿奇霉素已经被列入次选药物。
6. 采取何种治疗方案？
该患者可耐受口服，病情也较轻，所以门诊处方了口服莫西沙星 0.4 qd*6 天，嘱下周复诊。
为何不选用其它首选药物？理由如下：
（1）左氧氟沙星：推荐剂量是 500 mg PO qd，但是部分医院左氧的说明书是 0.2 bid，超说明书用药出了问题不好解释；
（2）多西环素价格很便宜，但在实际临床应用中，患者恶心呕吐比较多见；
（3）米诺环素也是副作用问题，头晕比较多见。
（4）当然莫西沙星也有一定的副作用风险：诱发癫痫、肌腱炎、跟腱断裂、QT 间期延长等。
治疗后随访：
1 周后患者复诊，体温降至正常，咳嗽症状明显减轻。
7. 总结与思考
（1）肺炎支原体肺炎的特点：
比较常见，好发于以 40 岁以下；
有家庭聚焦性（family cluster）, 有接触史；
起病缓慢、干咳、咽痒、发热；
X 线表现为两肺散在炎症，肺炎支原体抗体检查有助于诊断；
四环素类、氟喹诺酮类为首选，大环内酯类耐药率高，不宜首选；
自限性，一般预后良好。
（2）这个病例给我们带来的经验教训：
询问职业史、家庭接触史很重要，肺炎支原体有一定的传染性，学生、老师、咳嗽幼儿的家长是高发人群；
肺炎支原体感染重在预防，目前还没有疫苗，应该加强手卫生与咳嗽礼仪，适当隔离，开放式的咳嗽、打喷嚏千万要不得，医生应该加强卫生宣教。
（附咳嗽礼仪：如出现呼吸道感染症状打喷嚏、咳嗽时应纸巾掩盖口鼻，如无纸巾则可用肘部衣物掩盖口鼻，配戴口罩，有助于减少呼吸道感染病原体播散，洗手液洗手。）
X 胸片分辨率清晰度有限，该查胸部 CT 的还得查。
时代在进步，知识在更新，要与时俱进，老教材上阿奇霉素首选，但当前耐药率如此之高，指南已经更新，我们应该跟上时代的步伐，优化治疗方案。
