急性腰痛的超声检查:肾结石和急性肾盂肾炎

2019-04-28 18:00 来源:丁香园 作者:叶丹
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急性腰部疼痛是常见急症,其病因以尿路结石和急性肾盂肾炎多见,韩国学者  Sim KC 等人对导致急性腰痛的各种病变的典型超声特征及与鉴别进行了综述,文章发表在 2018 年第 4 期的 Ultrasonography 杂志上。

尿路结石

肾结石或输尿管结石是急性腹痛最常见的原因之一。肾结石好发于 30~60 岁,男性多于女性。肾绞痛表现为突发剧烈疼痛,放射至侧腹部或腹股沟区。肾结石进入输尿管后通常引起急性梗阻,近端尿路扩张和痉挛。诊断尿路结石最有价值的实验室检查是镜下血尿,但其特异性和阴性预测值较低。

超声检查右肾时,可嘱患者向左倾斜 15°,以肝脏作声窗,而检查左肾时,可取左侧卧位。检查时,嘱患者深呼吸屏住,可避开肋骨和肠道气体。

此外,可选用穿透性较好的低频(5MHz)凸阵探头。为有效发现结石,应适当调低超声增益,并聚焦至可疑结石区域,焦点位置可稍深于结石,后方声影可更明显。

肾结石通常呈强回声团,后方声影与结石大小和探头频率有关(图 1)。通常>5 mm 的结石超声可显示清晰,敏感性近 100%,但<3 mm 的结石很难显示。此外,超声也很难鉴别小结石和血管钙化。


图 1 肾结石。 图 A 为右肾矢状切面,肾下极可见一强回声团(箭头),后伴声影;图 B 为 CT 平扫,示右肾内高密度影

输尿管结石时,超声可发现继发性的肾积水。输尿管上段结石(图 2)或输尿管膀胱连接处结石超声可准确显示,但多数输尿管结石为肠道气体遮掩,超声显示的敏感性低。

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图 2 右输尿管上段结石伴右肾积水。右肾矢状切面示右侧输尿管上段强回声团(箭头)伴右肾中度积水和右侧输尿管上段扩张

成人肾积水目前尚无统一的分级方法,通常参考胎儿肾积水分类方法,分为 1~4 级(图 3)。肾积水及输尿管扩张程度取决于结石的大小和位置、梗阻时间的长短以及是否为完全性梗阻。

发现肾积水时,应注意观察膀胱充盈程度。若膀胱充盈,则需排尿后再次检查,以明确肾积水是否由膀胱过度充盈所致。然而,输尿管梗阻的早期或梗阻缓解,可能并不表现肾积水或积水程度轻微。因此,应注意超声检查的假阴性。

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图 3 胎儿肾积水分级。1 级:肾盂稍扩张,肾盏无扩张;2 级:肾盂进一步扩张,部分肾盏可见;3 级:肾盂及肾盏弥漫均匀扩张,但肾实质厚度正常;4 级:肾盂及肾盏严重扩张,肾实质变薄

尿路结石还可表现一些间接征象,包括快闪伪像和患侧输尿管末端无喷尿现象。

快闪伪像是 CDFI 检查时在结石(如肾结石、胆囊结石、输尿管结石等)后方出现的快速颜色变化(图 4),主要出现在粗糙、强回声、形态不规则并表面多裂纹的结石后方,其出现高度依赖于机器设置,建议使用低脉冲重复频率和高彩色增益。

CDFI 很容易看到输尿管末端的喷尿现象。根据尿路结石的梗阻程度不同,可表现为完全无喷尿或低速尿流。


图 4  肾结石的间接征象。图 A 示左肾中部可见一强回声团(箭头);图 B CDFI 示结石后方闪烁的彩色彗星尾(箭头)

急性肾盂肾炎(APN)

成人 APN 的诊断通常依据腰痛、体温升高、排尿困难等典型的临床表现,并结合尿检结果(如菌尿或脓尿),通常无需影像学检查,但症状不典型患者、老年人、糖尿病患者、泌尿系统先天性异常患者等可能会需要影像学评估。

APN 最常见的超声表现为正常,大多数临床疑似 APN 的患者超声结果阴性。可能的阳性超声表现包括肾体积相对增大、肾实质出血水肿引起回声增强(图 5) 、PDI 显示灌注缺损、皮髓质分界不清、肾盂壁增厚或脓肿形成( 图 6)、CDFI 示血流信号丰富等。

图 5 中年女性患者左侧腰痛并发热,尿分析结果和临床症状符合急性肾盂肾炎。图 A 示右肾二维超声所见正常;图 B 示左肾体积较右肾相对增大,皮质回声增强(箭头和星号),提示炎症所致的实质肿胀


图 6 老年女性左侧腰痛并持续发热,经抗生素治疗未见明显好转。图 A 示左肾皮质不均匀增厚,上极可见一小片状低回声区(箭头),提示小囊肿或脓肿形成;图 B 增强 CT 检查示门脉期左肾上极不规则低密度区(箭头),高度怀疑脓肿形成。左肾实质(白星号)较右肾实质(黑星号)强化减弱,皮质髓质分界不清,提示左肾 APN 并脓肿形成

超声虽可辅助诊断 APN,但若声窗不佳(如肠气、骨骼或皮下脂肪组织较厚)或者患者难以配合(如呼吸急促),超声很难区分伪影和真正阳性发现(图 7)。怀疑急性细菌性肾盂肾炎时,CT 比超声更具优势,还可发现肾周其他病变(图 8)。


图 7  老年女性左侧腰痛。图 A 示超声很难区分右肾(左图)和左肾(右图)的回声差异;图 B 增强 CT 显示左肾低密度灶(白星号),边界不清,提示 APN。右肾实质呈正常强化,皮髓质分界清楚(黑星号)


图8  中年男性左侧腰痛,血 WBC 升高。图 A 示超声发现左肾无明显异常表现,脾内可见一低回声区(箭头),内无明显血流信号;图 B 增强 CT 示与正常脾实质(黑星号)相比,脾内可见一低密度区(白星号),提示局灶性脾梗死

与其他疾病的鉴别

不明强回声灶:肾实质内或肾门区超声可偶见微小强回声灶,称不明强回声灶(UBO),常无后方声影,可能为小结石、小囊肿壁和肾盏憩室壁的钙化或钙质沉着、动脉硬化以及微小的血管平滑肌脂肪瘤(图 9)。然而,超声所观察到的 UBO 在 CT 上可能并不清楚。


图 9 超声偶然发现的肾实质内微小强回声灶(箭头),无后方声影 

肾髓质钙质沉着症:声像图可表现为肾髓质内不同程度的强回声斑团,沿肾锥体分布,后伴或不伴声影(图 10)。CT 上根据肾锥体区钙质沉着的程度不同,该区 CT 值也可不同。肾髓质钙质沉着症可作为一种非特异性的肾脏表现出现在各种疾病中,有时很难与肾盏结石区分。


图 10  老年女性的髓质海绵肾(髓质海绵肾是一种先天性的肾髓质囊性病变,其特征为肾锥体部乳头管及集合管呈梭形或囊状扩张,并伴发感染和尿路结石形成)。图 A 示肾髓质回声增强,内可见沿肾锥体分布的强回声团(箭头);图 B CDFI 示强回声团出现快闪伪像(箭头)。提示肾髓质钙质沉着

肾外型肾盂(壶腹型肾盂):肾外型肾盂是指肾盂位于肾门外,属正常的变异,通常表现为集合系统分离,造成梗阻性肾积水的假象。CT 检查通常可避免超声的假象(图 11)。


图 11  肾外型肾盂。图 A 右肾超声示肾盂扩张(箭头),可误以为轻微肾积水;图 B 和 C 为 CT 横断面和排泄性尿路造影,表现类似肾积水,但肾盏并未变钝,也无右肾造影排泄延迟。提示肾外型肾盂

肾盂旁囊肿:肾盂旁囊肿类似于单纯性肾囊肿,与肾盂或肾窦相邻。囊肿不与集合系统相通,很可能起源于淋巴管或由胚胎残留发展而来。多数肾盂旁囊肿无症状,不需治疗,除非导致血尿、高血压、肾积水或感染。

排泄性尿路造影可显示肾盏拉伸和压缩(图 12A),类似于明显的肾窦脂肪瘤病。若囊肿位于中央部,超声可误认为肾积水(图 12B)。排泄性尿路造影 CT 冠状面可显示双肾内多个囊性灶,并有正常的肾盂和肾盏(图 12C)。


图12 肾盂旁囊肿。图 A 排泄性尿路造影示肾盏(箭头)拉伸和压缩;图 B 超声示双侧肾盂和肾盏(星号)扩张,类似双肾积水;图 C 排泄性尿路造影 CT 冠状面示双肾内多个囊性灶(星号),并有正常的肾盂和肾盏

作者指出,尽管超声对成人急性腰痛的诊断有一定的局限性, 但仍是诊断结石和确认 APN 并发症的有效方法,因此掌握结石和 APN 的典型特征以及了解相似疾病很重要。此外,若临床或者 X 线检查诊断不明确,可推荐其他成像方式,如 CT 检查。

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编辑: 刘德泉

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