患者，男，71 岁，因「腰痛伴发热 3 周」于 2018-02-07 入院。
患者入院前 3 周无明显诱因下出现腰痛，感发热，伴尿频尿急尿痛，2018-01-18 至当地医院就诊，查尿常规：PRO 1+，WBC 1+，血常规+CRP： WBC 11.1*109/L，PLT 82*109/L，CRP 319.8 mg/L，PCT 1.37ng/ml，遂住院治疗，诊断「急性肾盂肾炎」，予哌拉西林他唑巴坦针联合左氧氟沙星针抗感染，期间仍反复腰痛伴发热，最高体温 39℃ 以上，伴有畏寒寒战，行全腹 CT 平扫未见明显异常，于 01-28 改用亚胺培南西司他丁针联合阿米卡星针抗感染，患者体温恢复正常，02-03 患者再次出现畏寒发热，体温 39.8℃，换用万古霉素针联合亚胺培南西司他丁针抗感染后仍有反复畏寒发热，考虑药物热不能排除，于 2018-02-04 停用亚胺培南西司他丁针，继续予万古霉素针抗感染，患者病情仍有反复，为求进一步诊治转至我院，拟「发热待查」收住入院。既往 2 型糖尿病、高血压、冠心病、脑梗塞病史。
入院查体：P 76 次/分，R 18 次/分，BP 116/68 mmHg，T 37.3℃。神志清，精神差，急性病容。皮肤巩膜无黄染，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未及肿大。心肺无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征 (-)，肝区无叩痛，右肾区叩痛。移动性浊音 (-)，双下肢无水肿。腰椎活动受限，骶尾部压痛。神经系统：颈软无抵抗，记忆力、计算力、定向力无异常，病理反射 (-)。右侧肢体肌力 IV 级，左侧肢体肌力 V 级。
结合患者起病情况、辅助检查及外院诊疗过程，考虑感染性发热可能性大，但似乎又难以完全用普通感染解释，需警惕特殊病原体感染及存在隐匿性病灶可能，入院后暂予洛索洛芬片 60 mg q8 h 抗炎、镇痛，并完善血培养、腰椎 MR 等检查。02-08 腰椎 MR 平扫：胸 11-胸 12、腰 3-腰 4 椎体及相邻椎间隙、椎旁软组织异常信号，感染性病变可能。血常规+CRP：WBC 8.58*109/L，N 86.5%，CRP 111.3 mg/L；ESR 83 mm/h。患者发热伴脊柱病变，病变性质首先考虑感染性，临床上以化脓性、结核性与布氏杆菌脊柱感染最常见，予完善 T-spot、布氏杆菌抗体检测。其中化脓性脊柱感染以阳性菌最常见，予利奈唑胺针联合头孢美唑针抗感染。02-09 查全身骨显像：脊柱骨骨代谢欠均匀，考虑退行变，请随访。
02-09 检验科口头报告患者双侧双套血培养革兰阴性菌阳性，考虑化脓性脊柱感染，予换用美罗培南针 1 g q8 h 抗感染。02-13 菌种鉴定为大肠埃希菌，ESBL 阴性，喹诺酮耐药，T-spot、布氏杆菌抗体回报阴性，继续美罗培南针抗感染，02-19 患者体温正常，但仍有腰痛，复查 ESR 47.0 mm/h；PCT 0.34ng/ml；血常规+CRP：WBC 6.36*109/L，CRP 94.9 mg/L；复查腰椎 MR 平扫：胸 11-胸 12、腰 3-腰 4 椎体及相邻椎间隙、椎旁软组织异常信号，感染性病变，与前大致相仿。02-23 降阶梯为哌拉西林他唑巴坦针，体温持续正常，但仍有腰痛，03-02 复查血常规+CRP：WBC 7.25*109/L，CRP 110.4 mg/L。患者炎症指标仍有波动，考虑抗感染疗程未到，予回当地医院继续巩固治疗。
出院后继续哌拉西林他唑巴坦针联合阿米卡星针抗感染，患者腰痛持续不缓解，炎症指标始终未恢复正常，并再次出现发热，考虑内科治疗效果不佳，03-12 行经前路腰椎感染性病灶清除+取自体髂骨植骨融合术，病理：「L3/4 髓核」退变的纤维软骨组织，及小片炎性肉芽组织，伴大量中性粒细胞浸润，可符合化脓性炎改变。术后继续头孢哌酮舒巴坦针联合阿米卡星针抗感染治疗 3 周，病情明显好转。
脊柱感染通常发病隐匿，多发于男性，好发于 50 岁以上成年人。病原体主要有普通细菌、结核杆菌、布氏杆菌、真菌 (曲霉菌、隐球菌) 及寄生虫 (棘球绦虫) 等，感染途径以血源性感染最常见。本例患者考虑尿源性败血症引起可能性大。临床主要表现为感染症状、局部剧痛、活动受限、相应水平的神经功能障碍等 [1]。
化脓性脊椎感染病原体以金黄色葡萄球菌为主，其次为链球菌，少数为革兰阴性菌，如大肠埃希菌、沙门菌、克雷伯菌及铜绿假单胞菌。感染部位最常见于腰椎，其次是胸椎、颈椎及骶椎。需要与结核性脊柱感染、布氏杆菌脊柱感染、真菌性脊柱感染及脊柱肿瘤鉴别。化脓性脊柱感染治疗的关键是抗生素的选用，目前抗感染的疗程仍存在争议，有研究发现 6 周的抗感染疗程并不增加感染的复发风险 [2]。对于病情严重且内科治疗无效者，应采用手术治疗，旨在清除感染灶、获得病原学、恢复受累脊柱节段稳定性及恢复椎管容积、解除神经压迫 [3]。
本文系浙江省人民医院感染病科黄益澄、杨丹红、潘红英授权发布
病例图片由本文作者提供
参考文献
[1] Cornett CA, Vincent SA, Crow J, et al. Bacterial Spine Infections in Adults: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg, 2016, 24(1):11-8.
[2] Roblot F, Besnier JM, Juhel L, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin Arthritis Rheum, 2007, 36(5):269-77.
[3] 杨波, 李玉琳, 刘菲菲, 等. 脊柱感染的诊断与治疗. 中国脊柱脊髓杂志, 2017, 238(01):78-81.
