结核性脑膜炎是结核病最严重的表现形式，死亡率很高。对于这部分患者的治疗方案主要围绕着两点：一是降低颅内压，改善脑灌注；二是抗结核菌治疗，控制颅内感染。
近期，来自牛津大学的学者 Joseph Donovan 等人在 Lancet Neurology 发表了一篇综述，详细阐述了结核性脑膜炎病情加重的原因以及如何处理。
结核性脑膜炎病情加重的常见原因
1. 颅内压升高
结核性脑膜炎患者出现昏迷往往与颅内压升高相关。
2. 脑梗死
脑梗死是结核性脑膜炎患者遗留神经系统后遗症的主要原因。
3. 结核瘤
结核瘤会对局部脑组织造成压迫，引起头痛、呕吐、意识障碍、局灶性神经体征以及癫痫。
4. 低钠血症
低钠血症可以在结核性脑膜炎治疗过程中的任何时间点出现。其可以加重脑水肿，是预后不良的重要指征。
5. 反常反应
反常反应是指尽管进行了有效的抗结核药物治疗，患者的症状和体征却在不断加重。通常认为与结核菌死亡引起的炎症反应相关。
反常反应一般在抗结核药物治疗后的 2-4 个月出现，表现为头痛，视野变化和癫痫。脊髓病变也可以出现，且常易被忽视。以腰骶部最为常见，首发症状多为尿潴留。
6. 药物因素
药物的不良反应及相互作用可以导致结核性脑膜炎的病情加重。
常用药物的治疗作用及主要副作用
药物相互作用及其他副作用
7. 抗结核药物的耐药性
对于一线抗结核药物耐药的结核菌在世界范围内越来越常见，增加了治疗的困难及患者的死亡率。
8. 幼儿及共合并感染 HIV 病毒者
需要注意这部分特殊人群的风险。同时感染 HIV 病毒的结核性脑膜炎患者在使用抗病毒药物后可能会出现免疫重建炎性综合征，表现出新发的神经症状或者原有症状加重。而儿童患者出现脑积水的比例很高。
临床评估和监测
各种检测方法识别颅内压升高的效果
重症结核性脑膜炎的管理
1. 一般管理
对于结核性脑膜炎患者来说，降低颅内压是首要任务，同时支持治疗也尤为重要。
1）控制院内感染和降低潜在风险
对同时合并肺结核的患者应进行呼吸隔离。当患者需要专业人员持续监测的时候，在重症护理的同时进行呼吸隔离是困难的。气管内插管以及闭式气流回路对于结核传播的影响尚不明确。
2）抬高床头以降低颅内压
已知抬高床头有助于静脉回流并使脑脊液向颅外流出，但同时也可能降低平均动脉压。尚无结核性脑膜炎患者床头抬高的最佳程度的相关研究。
3）维持最佳血糖浓度
高血糖和低血糖均会影响重症患者的大脑造成不良影响，对于血糖控制的最佳范围尚未研究。
4）治疗贫血以保证组织的合适氧供
血红蛋白对于有局部缺血风险的患者的最佳氧输送非常重要，结核性脑膜炎患者最佳输血阈值尚未确定。
5）控制和减少发热
对于结核性脑膜炎患者发热的治疗是否能够改善预后仍不确定，尚未有关于结核性脑膜炎病人低温疗法的随机对照研究。
6）预防深静脉血栓形成
皮质类固醇和阿司匹林可能会增加胃肠道出血的风险，对于重症结核性脑膜炎患者，能否预防深静脉血栓形成，缺少相应的研究。
抬高床头及患者体位的摆放，对深静脉血栓形成的预防作用，尚无相关研究。
7）保护压力区
抬高床头及患者体位的摆放，对压力区损伤的保护作用，尚无相关研究。
8）呼吸机相关性肺炎的预防
重症结核性脑膜炎患者使用呼吸机是很普遍的。使用机械通气的重症结核性脑膜炎病人，将近四分之一会发展成呼吸机相关性肺炎。
对于结核性脑膜炎患者呼吸机相关性肺炎的预防措施尚不明确
9）改善营养
结核是消耗性疾病，然而尚无特别性针对结核性脑膜炎的营养指南。对于昏迷患者，如果口服途径无法实现的话，可以考虑其他给药途径。
2. 气道保护及呼吸衰竭
目前对于结核性脑膜炎患者最佳的机械通气治疗方案仍缺乏相关研究。神经肌肉接头阻滞剂对于避免颅高压的产生可能有一定的作用。
3. 抗结核药物治疗
利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇是药物敏感性结核的一线用药，对于结核性脑膜炎来说常规疗程是 9-12 个月。不过最佳药物使用剂量和给药途径仍然不明确，尤其是针对重症患者来说。
4. 抗炎治疗
在使用抗结核药物的同时，辅助性的皮质类固醇激素的短期应用能够降低结核性脑膜炎的死亡率。目前有阿司匹林联合地塞米松的三期临床试验正在进行，评估此种方案对于减少脑梗死和改善死亡率的效果。
5. 癫痫管理
早期发生的癫痫往往与脑水肿和脑膜炎症相关，而晚期发生的癫痫往往与脑梗死和结核瘤相关。喹诺酮类药物的使用会增加癫痫的发生率。对于合并癫痫的结核性脑膜炎患者来说，推荐使用拉莫三秦以避免与利福平的相互作用。
6. 低钠血症及高渗性治疗
低钠血症的出现往往意味着结核性脑膜炎病情的加重，其原因通常认为与脑内盐分的消耗及抗利尿激素的异常分泌有关。需要注意的是纠正低钠血症不能过快，以防引起脑桥中央髓鞘溶解症，导致病情加重。
7. 脑积水
脑积水的治疗方法包括药物治疗（乙酰唑胺）、脑室外引流、内镜下第三脑室造瘘术、脑室腹腔分流术。不过具体选用何种方法仍有争议。
编译：上海瑞金医院神经内科 沈丁玎
Donovan J, Figaji A, Imran D, et al. The neurocritical care of tuberculous meningitis[J]. The Lancet Neurology, 2019.
