俞美红 浙江大学医学院附属第一医院
关键词：乙型肝炎病毒；耐药；应答不佳
一、病例介绍
患者男性，35 岁，患者 3 月 27 日因「反复肝功能异常」来院就诊。主诉：10 年前化验乙肝表面抗原及乙肝 e 抗原均阳性，肝功能异常，在外院诊断为：慢性乙型肝炎。当地医生给与抗病毒治疗：拉米夫定抗病毒治疗一年，HBV-DNA 已转阴，但肝功能仍然持续异常。继续服用拉米夫定抗病毒治疗后 HBV-DNA 升高至 103，ALT 仍维持在 200U 左右。当地医院给予加用阿德福韦酯联合抗病毒治疗，后因为患者出现 eGFR 从原来 110 ml 降低至 90 ml，血磷也随之下降，因而改为恩替卡韦 2 片 qn po 抗病毒治疗，病毒始终徘徊在 102，ALT 持续轻度升高，维持在 80U 左右，查阅外院化验单，发现尿蛋白有明显增高。
考虑患者年龄较轻，却始终存在肝功能异常，经过和患者反复沟通，强调持续的高病毒载量以及 ALT 的持续升高，会给肝脏带来很大的影响，导致疾病进展和 HCC 的发生。医嘱予：应用丙酚替诺福韦抗病毒治疗，一月后复诊，患者 ALT 水平降低至 60U，eGFR 水平为 95 ml，病情平稳。该患者还在继续门诊随访中。
心得体会： 我国是乙肝大国，一旦出现肝功能异常，考虑乙肝病毒活动。既往由于可供选择的药物少，很多地区往往选用低耐药屏障药物，从而导致患者出现各种耐药，致使后续选择方案困难。丙酚替诺福韦抗病毒活性强，ALT 复常率高，III 期临床试验 0 耐药，骨肾安全性好，是国内外各大指南推荐治疗慢乙肝经治和初治的一线选择。
目前国际上口服抗病毒治疗的一线药物应选择强效、低耐药、安全的口服核苷（酸）类似物，常用的药物有恩替卡韦、TDF 和 TAF。其中 TAF 可作为有核苷（酸）类似物经治史并且有肾脏功能损伤患者的一线选择。
