王 娜 重庆医科大学附属第二医院
关键词：HBV；肝硬化失代偿；高血压
一、病例介绍
患者李某某，男，52 岁，因「反复乏力、腹胀 8 年，黑便 5 年」于 2013 年 2 月 20 日入院。此后一直门诊随访治疗。
患者 8 年前因反复乏力、腹胀于当地医院就诊，查肝功异常（转氨酶 100-200U/ml，黄疸 30-40umol/L），两对半为 HBsAg、HBeAb、HBcAb（+），HBV-DNA 定量为 4*105copies/ml，腹部彩超示肝硬化，门静脉增宽，脾大。当地医院予拉米夫定 100 mg qd 抗病毒治疗。3 月后复查，HBV-DNA 定量为<103copies/ml，肝功能恢复正常。一直正规服用拉米夫定治疗。5 年前开始出现黑便，无呕血便血，行胃镜检查提示食道胃底静脉曲张（伴红色征）、门脉高压性胃病，遂至西南医院行脾切除+食道胃底静脉曲张断流术，术后一直规律随访，且考虑拉米夫定长期服用易出现耐药风险，将抗病毒方案由拉米夫定调整为恩替卡韦（0.5 mg qd），此后该患者病情稳定，肝功能一直正常，HBV 病毒不可测。2 年前，患者明确诊断「高血压」，当地医院予氨氯地平片控制血压，血压控制可。查尿常规及肾功能均正常。1 月前患者哥哥发现「肝癌」，患者为求进一步治疗复诊。查 AFP 及肿瘤异常蛋白均正常，行上腹部 MRI 检查仍提示肝硬化，有肝内异常灌注。
二、临床诊治思路
患者，中年男性，有长期乙肝感染史，无饮酒史，有肝癌家族史，有高血压病史。8 年前明确诊断「肝硬化」，5 年前因门脉高压行「脾切除+食道胃底曲张静脉套扎术」。本次是因为哥哥发现肝癌，为寻求更加的治疗方案就诊。该患者有明确的 HBV 感染，且肝脏疾病有明确的进展，其抗病毒治疗方案为早期的拉米夫定调整为目前的恩替卡韦，其肝功能基本维持在正常水平，其 HBV-DNA 定量基本控制在检测线以下。因患者目前肝脏已经进展为肝硬化失代偿期，其治疗目标应该以延缓疾病进展，减少并发症，降低肝癌发生率为主。因此，恩替卡韦及替诺福韦二吡呋酯（TDF）均可以作为其抗病毒治疗的选择药物。但患者 2 年前明确诊断了「高血压」，故需要考虑高血压对其他器官的损害以及抗病毒治疗长期应用的副作用问题。肾脏功能是两者均会涉及的问题，故替诺福韦二吡呋酯（TDF）的肾脏毒性可能会让合并高血压的乙肝患者承受更大的肾损害风险，因此替诺福韦二吡呋酯（TDF）在该患者身上是应该避免的。一方面要长期控制病毒复制，最大程度避免肝癌发生，另一方面要尽可能减少因药物或者合并症导致的肾损害，因此，综合考虑之后，我们建议患者调整抗病毒方案为丙酚替诺福韦（TAF）。患者已改用 TAF4 个月，复查肝功能、HBV-DNA 定量、AFP、肾功六项均正常。
三、治疗体会
丙酚替诺福韦（TAF）适用于成人和青少年（年龄 12 岁及以上，体重至少 35 kg）的慢性乙型肝炎。与替诺福韦相比，TAF 给药后的有效药物成分（TFV）在全身血浆中的平均暴露量降低 89%，因此减少对骨骼、肾脏的安全性影响。同时，有研究证实 TDF 相较恩替卡韦有减少肝癌发生率的效果。本例患者从拉米夫定到恩替卡韦，再到 TAF，这个抗病毒方案的调整是出于对 HBV 长期高效抑制、减少耐药发生、减少肾脏损害可能、降低肝癌发生可能等一系列考虑。随着药物研发的进步以及药物的可及，患者能够获得并应用该靶向强效的药物，是非常可喜的，医生能够在临床实践中选择该强效安全的药物满足患者的需求，也是非常值得高兴的事情。
