最新咳嗽诊疗指南 7 大要点,赖克方教授权威解读

2019-07-17 19:14 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:呼吸时间公众号
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咳嗽是机体的重要防御性反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。不论是在呼吸专科门诊还是在社区门诊,咳嗽均是最常见的求诊症状。

为了帮助基层医生更好地诊治咳嗽,中华医学会组织中华呼吸病学分会及全科医学分会专家,制定了《咳嗽基层诊疗指南(2018 年)》,发表于 2019 年 3 月的中华医学会全科医师杂志


(中国咳嗽指南制订历程)

今年 6 月 29 日,在中国医师协会呼吸医师分会 2019 年会上,该指南的通信作者兼执笔、审校专家,广州医科大学附属第一医院的赖克方教授亲自对其进行了解读。

分类

(1)按咳嗽时间分:急性(<3 周)、亚急性(3~8 周)、慢性咳嗽(>8 周);

(2)按咳嗽性质分:干咳,湿咳(每天痰量>10 ml)

(3)按胸部 X 线检查分:一类有明确病变(如肺炎、肺结核、肺癌等),另一类无明显异常(传统概念的慢性咳嗽)。

二 急性咳嗽的诊治

急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致急性咳嗽。

诊断流程如下:


(急性咳嗽的诊断流程图)

1. 感冒

感冒诊断主要依靠病史与体格检查,通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。

感冒患者不推荐常规使用抗菌药物,减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状。

2. 急性气管-支气管炎

大部分患者呈自限性,治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。病因以病毒感染为主,一般不必常规给予抗菌药物治疗。

三 亚急性咳嗽的诊治

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽(PIC),其次为咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)、上气道咳嗽综合征(UACS)等。单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成 EB、CVA 的漏诊,建议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查。


(亚急性咳嗽的诊断流程图)

小编注:PIC 的具体治疗,可参见呼吸时间的过往文章「感冒痊愈后仍有咳嗽,该如何治疗?

四 慢性咳嗽经验性诊治

慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、变应性咳嗽(AC)和胃食管反流性咳嗽(GERC),根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗。

建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括 CVA、EB 及 AC)、UACS 和 GERC 进行经验治疗,有利于减少经验治疗的盲目性,提高经验治疗的成功率。

五 慢性咳嗽的病因诊断

慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:

  1. 重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。

  2. 根据病史选择有关检查,由简单到复杂。

  3. 先考虑常见病,后考虑少见病。

  4. 诊断和治疗两者应同步或顺序进行。

  5. 治疗有效是明确病因诊断的前提。

  6. 治疗无效时应评估是否诊断错误,治疗力度和时间是否足够,有无影响治疗疗效的因素。

慢性咳嗽常见病因的诊断标准如下:

  1. 上气道咳嗽综合征(UACS)/鼻后滴流综合征(PNDs):

  (1) 发作性或持续性咳嗽,以白天为主, 入睡后较少。

  (2) 有鼻部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史。

  (3) 辅助检查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断。

  (4) 针对病因治疗后咳嗽可缓解。

2. 咳嗽变异型哮喘(CVA)

(1)慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

(2)支气管激发试验阳性,或 PEF 平均变异率>10%,或支气管舒张试验阳性。

(3)抗哮喘治疗有效。

3. 嗜酸细胞性支气管炎(EB)

FeNO 增高 (FeNO>32ppb) 提示嗜酸粒细胞性相关慢性咳嗽(如 EB 或 CVA)。EB 的诊断必须结合病史,诱导痰(或支气管灌洗液)嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断

4. 胃食管反流性咳嗽(GERC)

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。

(2)24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测,Demeester 积分 ≥ 12.70,和(或)SAP ≥ 80%。症状指数 ≥ 45% 可用于 GERC 的诊断。但需要注意,少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者,其食管 pH 值监测结果未必异常。

(3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

但很多大医院一般都不做食管 pH 监测,临床上还是以经验性治疗为主。

5. 变应性咳嗽 (AC)

慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性,痰嗜酸粒细胞不高,应考虑 AC 的可能。建议采取以下诊断标准:

(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳。

(2)肺通气功能正常,支气管激发试验阴性。

(3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。

(4)具有下列指征之一:①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。②变应原皮试阳性。③血清总 IgE 或特异性 IgE 增高。

(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

(可上下滑动)

(慢性咳嗽病因诊断流程图,来自《咳嗽基层诊疗指南(2018 年)》)

六 慢性咳嗽的病因治疗

1. 上气道咳嗽综合征(UACS)/鼻后滴流综合征(PNDs):

(1)对于非变应性鼻炎以及普通感冒,治疗首选第一代抗组胺药(酮替芬)和减充血剂。

(2)变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。

(3)白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。

(4)推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎,可避免不必要的手术。

(5)对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者,口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。

2. 咳嗽变异型哮喘(CVA):

吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(β2 受体激动剂)的复方制剂,或白三烯受体拮抗剂等。建议治疗时间至少 8 周以上,部分患者需长期治疗。

3. 嗜酸细胞性支气管炎(EB):

建议首选 ICS 治疗,持续应用 8 周以上。

4. 胃食管反流性咳嗽(GERC):

GERC 的治疗特别强调饮食方式的调整:体重超重患者应减肥,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、辛辣和油腻食物,避免引用咖啡、酸性饮料及吸烟,避免剧烈运动。

推荐抗酸疗法作为 GERC 的标准治疗方法。此外因为大部分 GERC 患者有食管运动功能障碍,建议在制酸药的基础上联合促胃动力药,如多潘立酮、莫沙必利等。

治疗无效者,建议再行 24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测,以判断是否为治疗力度不足或其他原因导致的咳嗽。难治性 GERC 可使用巴氯芬治疗,但存在着一定程度的嗜睡、困倦等副作用。

5. 变应性咳嗽 (AC):

糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素治疗 4 周以上,初期可短期口服糖皮质激素(3~5 d)。

七 基层医疗机构转诊指征

单纯以咳嗽为唯一症状者涉及危急重者较少,但亦要警惕部分疾病由于症状不典型,咳嗽亦有可能为其早期或不典型表现。因此,在对咳嗽患者进行诊治时候,要注意是否同时存在下图的这些「红旗征」(报警)症状提示危重症之可能,尽早进行鉴别、处置及转诊。


(咳嗽的危险信号)

基层医疗机构尚不具备准确病因诊断的条件下,可采用临床线索导向性治疗策略或可疑病因导向性策略进行经验性诊治。多数患者可在经验性治疗后达到缓解,但也不有少慢性咳嗽仍然得不到改善,可考虑转诊至上一级医疗机构进行进一步诊治。

本文由呼呼根据赖克方教授会上发言整理,感谢赖克方教授的授权。

赖克方

  • 博士、教授、博士生导师 

  • 呼吸疾病国家重点实验室  广州呼吸健康研究院  临床实验部主任

  • 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长

  • ERJ Open Res 副主编,JTD 编委,中华哮喘杂志常务编委,国际呼吸杂志,中华肺部疾病杂志,中国呼吸与危重症监护杂志,中国临床医生杂志编委

  • 美国 ACCP 咳嗽指南委员会专家组成员,ERS 慢性咳嗽指南委员会专家组成员,欧洲呼吸协会咳嗽联盟国际顾问,国家新药评审中心专家,国家自然科学基金评审专家

  • 我国首部《咳嗽的诊断与治疗指南》起草者

感谢:广州呼吸健康研究院 赖克方教授

编辑:飞腾

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编辑: 黄建琴

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